Аортокоронарное шунтирование или прямая реваскуляризация миокарда

П.П.Карпов, врач анестезиолог-реаниматолог, ГУП «Медицинский Центр» Управления делами мэра и правительства Москвы.

В норме сердце представляет собой сильный мышечный насос, способный прокачать кровь по всему телу для обеспечения кислородом и питательными веществами все органы и ткани организма, а также служит мощным мотором для выведения продуктов их жизнедеятельности.
 Как и любой другой орган, сердце питают множество кровеносных сосудов, которые называются «коронарные артерии». Их сужение  приводит к недостаточному питанию работающей мышцы сердца - миокарда, тем самым, вызывая кислородное "голодание", что обозначается в медицине термином "ишемия". Ишемическая болезнь сердца является одним из наиболее распространенных и, вместе с тем, одним из наиболее опасных для человека заболеваний, в основе которого лежит атеросклеротическое поражение.  При атеросклерозе коронарные артерии блокируются  жировыми холестериновыми наростами, которые врачи называют атеросклеротическими бляшками. Наличие бляшек в артерии делает ее неровной и снижает эластичность сосуда. Встречаются как единичные, так и множественные бляшки; они имеют различную консистенцию и разное месторасположение. При сужении просвета сосудов или закупорке коронарных артерий атеросклеротическими бляшками происходит ухудшение кровоснабжения сердца, а также резко уменьшается доставка кислорода к органу. Не вызывает сомнений, что в этой ситуации, страдают клетки сердца, которые чрезвычайно чувствительные к уровню кислорода в крови, что в дальнейшем приводит к снижению и блокаде функции сердечной мышцы.

 Пациенты с пораженными коронарными сосудами испытывают дискомфорт в области сердца, боль за грудиной, так называемую грудную жабу (angina pectoris), или стенокардию (от греч. stenos - узкий, тесный и kardia - сердце), самую распространенную клиническую форму ишемической болезни сердца. Стенокардия проявляется приступами сжимающих или давящих болей за грудиной или в области сердца, которые иррадиируют обычно в левую половину тела, чаще в шею, плечо или руку. Боль может возникать в физической нагрузке, после еды, при изменении температуры окружающей среды, при стрессовых ситуациях и даже в состоянии покоя. Если такое состояние длится продолжительное время, то оно может привести к серьезному нарушению питания клеток сердечной мышцы, т.е. ишемии миокарда. Необходимо отметить, что длительная ишемия миокарда вызывает жизнеугрожающее состояние – инфаркт миокарда.
 Прогноз заболевания зависит от степени выраженности клинических симптомов и наличия факторов риска, таких как избыточный вес, курение, повышенный уровень холестерина в крови, артериальная гипертензия, малоподвижный образ жизни и отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям.
 При подозрении на атеросклеротическую болезнь сердца необходимо пройти комплексное обследование. Большую роль в диагностике играют такие инструментальные исследования, как электрокардиография и коронарография, помогающие врачу в постановке диагноза и определения дальнейшей тактики лечения в каждом конкретном случае.
 С каждым годом увеличивается  число пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца. При данном заболевании показано лечение, направленное на увеличение кровотока к сердечной мышце. В настоящее время применяют лекарственные препараты, способствующие расширению коронарных артерий, увеличивающие, таким образом, доставку кислорода через кровь к тканям сердца. Помимо этого, при неэффективности консервативной терапии возникает необходимость в хирургическом лечении. В современной кардиохирургии при атеросклеротическом поражении сосудов чаще всего используют два вида операции: ангиопластику и аортокаронарное шунтирование. Ангиопластика - это процедура, при которой используется катетер, раздавливающий бляшку в суженом сосуде, с последующей установкой маленького каркаса – стента. Данный коронарный стент способен более длительно поддерживать проходимость артерии. Аортокоронарное шунтирование является на сегодняшний день самым эффективным методом лечения ишемической болезни сердца. Преимущество этой хирургической процедуры перед консервативной терапией заключается в том, что она быстро и полностью устраняют все симптомы заболевания. Однако, эти методы лечения ишемической болезни сердца не конкурируют между собой, так как имеют свои строгие показания и противопоказания, а также ограничения, недостатки и часто дополняют или заменяют друг друга. Решение о необходимости применения каких-либо методов лечения тому или иному пациенту врач принимает, учитывая все данные лабораторных, функциональных, рентгеновских и инструментальных исследований. Каждый человек индивидуален, и заболевание течет у всех по-разному, и методы лечения используются разные.
 Аортокоронарное шунтирование или прямая реваскуляризация миокарда впервые применена аргентинцем Рене Фавалоро в конце 1960-х годов. Суть этого метода заключается в том, что с помощью участка здоровой собственной вены или артерии, выделенной, например, с ноги пациента,  создается обходной путь для кровотока,  так  называемый шунт (англ. shunt – обход), позволяющий восстановить кровоснабжение в артериях сердца путем обхода места сужения коронарного сосуда. При этой хирургической манипуляции вокруг места сужения создают другой путь для кровотока к той части сердца, которая не снабжалась кровью. На рисунке 2 показано возможное
наложение шунтов на правую и левую коронарные артерии.

 Показаниями к операции аортокоронарного шунтирования являются:
• поражение левой коронарной артерии - главного сосуда, обеспечивающего доставку крови к левой половине сердца;
• поражение всех коронарных сосудов.
 Пациенту могут пересадить один, два или более шунтов, в зависимости от количества заблокированных коронарных артерий. Хирург изучает коронарную ангиограмму до операции и идентифицирует повреждения (или "препятствия") в коронарной артерии. Затем он подсчитает количество необходимых шунтов, но окончательное решение принимается в операционной во время операции.
 Разрез, обеспечивающий доступ к сердцу, выполняется по срединной линии грудной клетки. Второй разрез или, при необходимости, разрезы обычно выполняют на ногах, так как наиболее часто используются сосуды ног. Дело в том, что сосуды нижних конечностей обычно бывают относительно "чистыми", не пораженными атеросклерозом. Кроме того, эти сосуды длиннее и крупнее, чем  другие доступные для данной операции. Полноценное функционирование шунта обеспечивает также лучевая артерия. В случае если принято решение использовать данную артерию, то необходимо дообследование для исключения каких-либо осложнений, связанных с забором лучевой артерии. Поэтому один из разрезов может располагаться на руке, чаще всего на левой.  Обычно во время аортокаронарного шунтирования пациент подключен к аппарату искусственного кровообращения («сердце-легкие») или к центрифужному насосу, который насыщает кровь кислородом и обеспечивает кровообращение во всем организме. Это необходимо потому, что сердце может понадобиться остановить для проведения шунтирования. Один конец шунта пришивается к отверстию ниже заблокированного участка коронарной артерии, а другой - к отверстию, сделанному в аорте. В последнее время были разработаны альтернативные, минимально-инвазивные методы проведения аортокоронарного шунтирования. Минимально - инвазивное аортокоронарное шунтирование – это новый метод выполнения операции через надрез величиной от 5 до 10 см.  Коронарное шунтирование без искусственного кровообращения - это метод выполнения операции без использования машины «сердце-легкие». Для уменьшения колебаний сердца во время процедуры используется специальное оборудование (стабилизатор). Следует отметить, что, как и любое хирургическое вмешательство, операция аортокоронарного шунтирования имеет ряд возможных осложнений, в числе которых риск развития инфаркта миокарда и инсульта, поэтому до и после операции пациенту следует внимательно отнестись ко всем рекомендациям хирурга. Статистически, операция аортокаронарного шунтирования несомненно является эффективной. У 70-80% больных значительно уменьшаются или полностью прекращаются приступы стенокардии, улучшается переносимость физической нагрузки, а также, что не менее важно, повышается качество жизни.
 Таким образом, операция аортокоронарного шунтирования является основным шагом к возвращению пациента к нормальной жизни. Данный вид операции направлен на лечение заболеваний коронарных артерий и избавления от болевого синдрома. Несмотря на множество положительных сторон, следует отметить, что аортокоронарное шунтирование не может полностью избавить пациента от атеросклероза. Основная задача данной операции - изменить качество жизни пациента и улучшить его общее самочувствие, минимизировав влияние атеросклероза на коронарные сосуды. Как известно, многие факторы влияют непосредственно на образование атеросклеротических бляшек в сосудах. А причиной атеросклеротических изменений коронарных артерий является комбинация сразу нескольких факторов риска. Пол, пожилой возраст, отягощенная наследственность относятся к  предрасполагающим факторам, которые невозможно предотвратить. Однако влияние других факторов риска можно минимизировать, поэтому нужно отказаться от  курения, улучшить контроль сахарного диабета, избавиться от лишних килограмм, нормализовать липидный обмен (уровень холестерина, триглицеридов  в крови). К неблагоприятным факторам внешней среды относятся также высокое артериальное давление, низкая физическая активность, стрессы.
Важно помнить, сердце - это главный орган сложной сосудистой паутины, называемой сердечно-сосудистой системой. На протяжении всей нашей жизни оно неустанно трудится,  ежедневно обеспечивает циркуляцию около 180 литров крови в организме человека. Сердце должно служить нам столько, сколько это необходимо. Но на практике получается, что сердце служит ровно столько, сколько времени мы заботимся о нем. Берегите свое сердце!

 обсудить статью в форуме.