Ишемическая болезнь сердца (ИБС)- этим термином специалисты объединяют группу острых и хронических сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит, соответственно, острое или хроническое нарушение кровообращения в венечных (коронарных) артериях, обеспечивающих кровью сердечную мышцу (миокард).

К заболеваниям, характеризующимся острым нарушением коронарного кровообращения (острая ИБС), относят острый инфаркт миокарда, внезапную коронарную смерть. Хроническое нарушение коронарного кровообращения (хроническая ИБС) проявляется стенокардией, различными нарушениями сердечного ритма и/или сердечной недостаточностью, которые могут сопровождаться или не сопровождаться стенокардией.

Медико-социальная значимость ишемической болезни сердца (ИБС)

ИБС во всех ее проявлениях, как причина смерти, занимает первое место в мире среди всех заболеваний. Особенно велика смертность от ИБС у лиц 65 лет и старше. Так по данным ВОЗ на конец прошлого тысячелетия в странах Евросоюза с достаточно высоким уровнем медицины ежегодная смертность от ИБС среди лиц указанной возрастной категории составляла 745 случаев на 100 тыс. населения. В странах СНГ этот показатель оказался почти в 4 раза выше. Еще большая разница между уровнями смертности от ИБС в странах Евросоюза и СНГ среди лиц трудоспособного (до 65 лет) возраста, соответственно, 23,3 случая и 120,7 случая на 100тыс. населения. ИБС является частой причиной инвалидизации трудоспособного населения, что усугубляет социально-экономические проблемы в обществе.

Стенокардия (синоним, «грудная жаба») – медицинский термин, которым обозначают боль в грудной клетке, за грудиной, обусловленную ухудшением кровоснабжения участка миокарда.

Формы стенокардии

Принято выделять две формы стенокардии:

1. стенокардию напряжения
2. спонтанную (вариантную, особую) стенокардию.

 В свою очередь, стенокардия напряжения подразделяется на:

•  впервые возникшую (de novo),
• стабильную, 
• нестабильную (прогрессирующую).

Впервые возникшая стенокардия напряжения диагностируется в тех случаях, когда от момента появления первого приступа боли за грудиной прошло не более месяца. Поскольку она возникает на фоне относительного «здоровья» и для организма пациента стенокардия сама по себе является мощным стрессовым фактором, который может вызвать серьезное разбалансирования функционирования многих регуляторных систем, данная форма стенокардии требует к себе весьма пристального внимания как со стороны пациента, так и со стороны врачей. Не зря многие пациенты с впервые возникшей стенокардией напряжения нуждаются в углубленном кардиологическом обследовании, преимущественно в условиях стационара. При более длительных сроках стенокардию следует классифицировать в одну из следующих двух форм.

Стабильная стенокардия диагностируется в тех случаях, когда эпизоды боли за грудиной периодически возникают у пациента на протяжении более одного месяца и при этом в ответ на обычную для данного пациента нагрузку не наблюдается увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов, а прием нитроглицерина под язык устраняет боль в течение первых 10 мин. Для стабильной стенокардии указывающие на ишемию сердечной мышцы изменения на электрокардиограмме не характерны.

Нестабильная (прогрессирующая) стенокардия диагностируется в тех случаях, когда у пациента выявляется увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов в ответ на обычную для него нагрузку, при уменьшении эффективности приема нитроглицерина под язык. Возможно появление признаков ишемии сердечной мышцы на электрокардиограмме. Данная форма стенокардии занимает промежуточное положение между стенокардией напряжения и острым инфарктом миокарда. В зависимости от степени тяжести болевого синдрома и условий его возникновения в нестабильной стенокардии принято выделять три класса.

Три класса нестабильной стенокардии

1. Первый класс диагностируется в случае впервые возникшего тяжелого приступа стенокардии или в случае наличия прогрессирующей стенокардии напряжения продолжительностью менее 2 месяцев, тогда как в условиях покоя болевые приступы отсутствуют.
2. Второй класс - если у пациента в течение предшествующего месяца наблюдались приступы стенокардии в условиях покоя, однако последние (до момента обращения) 48 часов приступы стенокардии в покое не возникали.
3. Третий класс характеризуется развитием приступов боли за грудиной в условиях покоя, в течение предшествующих обращению к врачу 48 часов.

В последнее время специалисты также пользуются термином острый коронарный синдром, который включает в себя нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда.

Спонтанная (особая, вариантная) стенокардия диагностируется в случаях, когда приступы боли за грудиной возникают в покое, преимущественно ночью, в результате кратковременного без установленной причины спазма коронарной артерии. Еще эта стенокардия носит название стенокардии Принцметала (Prinzmetal). Статистика утверждает, что данный вид ночной стенокардии, возникает преимущественно во время фазы быстрого сна, возможно, отражая ответ головного мозга на дневные раздражители, стрессы. Наверное, поэтому этим видом стенокардии страдают молодые мужчины, люди, чья жизнь изобилует физическими и психо-эмоциональными перегрузками, лица с временными жизненными трудностями, поистине «принимающие все близко к сердцу». Не редко при стенокардии Принцметала не находят ни каких изменений в сосудах (атеросклеротических), что лишний раз свидетельствует в пользу ее спастической природы. Данный форма стенокардии хуже реагирует на нитроглицерин. Возможно, развитие приступов боли за грудиной и во время физической активности.
Любая из форм стенокардии способна обусловить (при длительном болевом приступе) развитие острого коронарного синдрома, который может редуцировать без повреждения сердечной мышцы, а может вызвать развитие острого инфаркта миокарда.

Каковы же факторы риска возникновения стенокардии?

К ним относят:

• Повышение артериального давления 
• Нарушения холестеринового обмена
• Сахарный диабет, плохой контроль за уровнем глюкозы в крови
• Курение (повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний на 50%)
• Мужской пол
• Малоподвижный образ жизни
• Наличие среди кровных родственников ИБС
• Регулярное использование средств, стимулирующих активность сердечной мышцы: тот же никотин, кофеин, а также кокаин, амфетамин, ингаляционные бета-стимуляторы, или агонисты (препараты для симптоматического лечения бронхильной астмы и других хронических обструктивных заболеваний легких), кофеин, метилксантины (теофиллин) и некоторых других средств

СОВЕТ!!!
Если у Вас имеются даже несколько из перечисленных факторов риска ИБС, но при этом отсутствует стенокардия – лучший выбор для Вас – посетить врача и обсудить с ним план борьбы с имеющимися у Вас факторами риска. Помните – устранение факторов риска (см. ниже) – самый эффективный и, что немаловажно, дешевый способ как можно дольше уберечь себя от ИБС, других сосудистых заболеваний.

Механизмы возникновения стенокардии

Механизм возникновения любой стенокардии – уменьшение притока крови к участку сердечной мышцы за счет сужения просвета коронарной артерии, обеспечивающей его кровью. При этом миокард не получает достаточно кислорода, что негативно отражается на обменных процесса в клетках (кардиомиоцитах). Развивается так называемая ишемия (нарушение питания) соответствующего участка сердечной мышцы с образованием биологически активных веществ, раздражающих нервные окончания и инициирующие болевые ощущения.
С этих позиций стенокардия – весьма важный и своевременный сигнал, предупреждающий пациента о том, что сердце, а точнее один из его участков, недополучает кислорода и питательных веществ. А потому нужна быстрая (своевременная) и квалифицированная помощь специалиста. Время – весьма важный фактор у пациента со стенокардией. Оно упущено – и последствия могут быть фатальными: участок сердечной мышцы погибнет, что может иметь катастрофические последствия для организма (тяжелые несовместимые с жизнью инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма или внезапная кардиальная смерть)!!!

Уменьшение притока крови к миокарду делится, условно, на «абсолютное» и «относительное». «Абсолютное» - это когда просвет сосуда настолько мал (закрыт атеросклеротической бляшкой, тромбом), что кровоснабжение миокарда уменьшается на столько, что может вызывать ишемию (термин, которым называют недостаток кровоснабжения), а в дальнейшем и отмирание ткани (инфаркт).

«Относительное» - когда просвет сосуда становится мал при определенных обстоятельствах, например, при увеличении нагрузки на сердце (стресс, физическая нагрузка, повышение артериального давления). Все эти состояния сопровождаются закономерной активацией симпатической нервной системы, оказывающей стимулирующее влияние на сердечную деятельность. Увеличиваются как сила, так и частота сердечных сокращений, а значит, возрастает потребность кардиомиоцитов в кислороде, который должен быть доставлен по коронарным артериям. В условиях покоя коронарные артерии, несмотря на имеющиеся в просвете атеросклеротические бляшки, обеспечивали доставку к кардиомиоцитам кислорода и питательных веществ в необходимом объеме. Активация работы сердца «обостряет» ситуацию, делает явным скрытое нарушение кровотока по атеросклеротически измененному коронарному сосуду. Развивается эпизод ишемии миокарда (о чем свидетельствует приступ стенокардии) на фоне кажущегося «здоровья» пациента. Если вовремя не убрать причину, породившую эту ишемию, возможно возникновение (раньше или позже) инфаркта миокарда. Чем ниже пропускная способность измененной коронарной артерии, тем меньшей может быть та нагрузка, которая обусловит развития ишемии миокарда!

Локальные процессы в сердечной мышце, являющиеся непосредственной причиной приступа стенокардии:

1. Кратковременный без установленной причины спазм коронарной артерии, преимущественно в условиях покоя, например, ночью (см. вариантную стенокардию). В настоящее время считают, что более чем в половине случаев при ней имеется неполная закупорка как минимум одного коронарного сосуда.
2. Рост атеросклеротической бляшки в просвете сосуда с уменьшением его внутреннего диаметра до уровня, при котором в период выполнение физической нагрузки уже становится невозможным обеспечить адекватное потребностям сердечной мышцы поступление кислорода и питательных веществ. Кроме того, в месте локализации атеросклеротической бляшки облегчается образование тромба, который как сам по себе может уменьшить просвет коронарной артерии, так и, оторвавшись от стенки, стать причиной закупорки (эмболии) коронарного сосуда более мелкого калибра.

Факторы, провоцирующие появление стенокардии

Она развивается в ответ на повышение потребности сердечной мышцы в кислороде. Этому могут способствовать:

• Физическое или эмоциональное напряжение, с характерным для этих состояний учащением частоты сердечных сокращений
• Снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (пребывание в горах, полет на большой высоте)
• Снижение кровотока в коронарных артериях, что характерно для периода глубокого сна (вот почему нередко стенокардия развивается в ранние утренние часы при просыпании или при посещении туалетной комнаты)
• Увеличение нагрузки на сердечную мышцу при повышенном АД, труднее проталкивать кровь в сосуда, когда давление в них повышено.

Клинические проявления стенокардии (симптомы)

В тех случаях, когда у пациента имеется стенокардия напряжения, характерной чертой болевого приступа является его четкая связь с физической нагрузкой.

Врачи ассоциируют термин «физическая нагрузка» с ходьбой по ровной местности и\или подъемом по лестнице. Связь сердечной боли с ходьбой должна быть настолько взаимосвязана, что порой является подтверждением или исключением стенокардии напряжения, как проявления ИБС.
Проще говоря, если человеку приходится останавливаться всякий раз при выполнении приблизительно одной и той же нагрузки из-за болевых ощущений, и боли быстро проходят при прекращении нагрузки (в течение первых 5-10 минут), то связь с физической нагрузкой четкая и можно говорить о стенокардии напряжения.
Если болевые ощущения в области грудной клетки (сердца) появляются в покое и нет четкой связи с физической нагрузкой, их длительность более 30-40 минут без явных тенденций к увеличению, то связь их с патологией коронарных артерий сомнительна.

Именно степень переносимости физических нагрузок пациентов со стабильной стенокардией определяет ее функциональные классы:
I класс. Отсутствие ограничения обычной для пациента физической активности: приступы стенокардии развиваются только при интенсивных (чрезмерных) нагрузках.
II класс. Небольшое ограничение обычной физической активности пациента: приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 метров или при подъеме по лестнице более чем на один этаж. Вероятность развития приступа стенокардии возрастает, если двигательная активность происходит в холодную погоду, при сильном встречном ветре, эмоциональном возбуждении или после обильного приема пищи.
III класс. Выраженное ограничение обычной физической активности пациента: приступы стенокардии развиваются при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние от 100 до 500 метров и/или при подъеме по лестнице не более чем на один этаж.
IV класс. Существенное ограничение физической активности пациента: стенокардия развивается при небольших физических нагрузках (ходьба по ровному месту на расстояние менее 100 метров). Характерно возникновение приступов стенокардии вне физической активности, но при повышении потребностей миокарда в кислороде и питательных веществах: повышение артериального давление, учащенное сердцебиение, в положении лежа, когда увеличивается крови приток крови к сердцу и т.п. (так называемая стенокардия покоя).

Свойства боли при стенокардии и дополнительные, но необязательные, ее признаки:

•  Боль, а возможно и чувство давления или сдавливания, тяжести, жжения за грудиной продолжительностью несколько (как правило, до 10) минут
• Боль может распространяться (иррадиировать) в плечо, руку (чаще слева), шею
• Среди возможных, но не обязательных, мест локализации боли при стенокардии - нижняя челюсть, ниже мечевидного отростка грудины (эпигастральная область), спина.
• Интенсивность боли широко варьирует от слабой, по типу легкого дискомфорта, до очень выраженной (непереносимой)
• Боль нередко сопровождается чувством страха смерти, тревогой, общей слабостью, чрезмерной потливостью, тошнотой.
• Объективно определяются: бледность, снижение температуры тела и повышенная влажность кожных покровов, частое поверхностное дыхание, учащенное сердцебиение нередко нерегулярное (аритмия)

Основной особенностью стенокардии напряжения является схожесть приступов боли за грудиной между собой, а потому пациент «со стажем» без труда самостоятельно определяет коронарную природу боли в сердце.


 
СОВЕТ!!!

Что делать, если у Вас возникла стенокардия?

Если стенокардия возникла у Вас впервые, следует немедленно прекратить выполнение любых действий, которые могли обусловить ее развитие. Если Вы находитесь за рулем, то по возможности быстро (но с минимальной угрозой для себя и окружающих машин) необходимо съехать на обочину дороги и остановиться. Если под рукой имеется нитроглицерин и/или аспирин и у Вас нет непереносимости или аллергии на эти препараты – следует незамедлительно принять под язык нитроглицерин и/или разжевать таблетку аспирина для взрослых (0,5 гр.). Сохранение болевого синдрома более 5 минут после приема нитроглицерина (аспирина) требует неотложной врачебной помощи. С помощью окружающих или сами (не осуществляя передвижений) вызовите бригаду скорой помощи. Помните при стенокардии и, особенно, при остром коронарном синдроме, от того насколько быстро и квалифицировано будет оказана помощь, во многом будет зависеть Ваше здоровье и даже жизнь.

До приезда бригады скорой помощи по возможности примите удобное положение с приподнятым головным концом. Ни в коем случае не следует передвигаться – это не уменьшит боль, а, напротив, только усилит и пролонгирует болевой приступ за счет усугубления гипоксии сердечной мышцы.
Если боль после приема нитроглицерина (аспирина) прошла, все равно необходимо обсудить со своим врачом причины возникновения приступа и возможные методы обследования и лечения. Для этого постарайтесь с помощью окружающих добраться (на транспорте) до своего врача в больницу, поскольку, возможно, Вам понадобиться проведение дополнительных обследований.

Если у Вас и ранее возникали приступы стенокардии в ответ на определенный вид физической или эмоциональной нагрузки и они легко устранялись на фоне покоя или после приема под язык нитроглицерина, а новый приступ ничем не отличается от предыдущих - вызов бригады скорой помощи не обязателен. Попробуйте справить с приступом привычным способом. Если в ближайшие 5-10 минут приступ стенокардии не удается устранить – вызывайте бригаду скорой помощи. Еще одним поводом для экстренного осмотра врача является развитие приступа стенокардии на фоне ранее «благополучной», хорошо переносимой нагрузки. Возможно, имеет место прогрессирующая, или нестабильная стенокардия.

Помните – стенокардия никогда не прощает беспечности и невнимательного к себе отношения!!!

Обследование пациента с продолжающимся приступом стенокардии

При поступлении пациента с продолжающимся приступом стенокардии в приемное отделение стационара, ему обеспечивается доступ кислорода через дыхательную маску, проводиться венепункция для возможных внутривенных инфузий лекарственных препаратов и на грудную клетку накладываются электроды для мониторирования сердечной деятельности (опыт экономически развитых стран мира). Параллельно у пациента уточняются причины возникновения и характер боли в грудной клетке, события, предшествовавшие развитию приступа, а также все его действия в этот период вплоть до прибытия больницу. Крайне важна для врача и информация о возможных аллергических реакциях пациента на лекарственные препараты и продукты, о регулярно принимаемых лекарствах и их дозировках, а также о причинах, по которым они были назначены.

Сведения о хронических заболеваниях пациента, травмах и видах оперативного лечения в течение всей его жизни также могут повлиять на диагностику и выбор адекватного лечения пациента. В его объективном обследовании врач особое внимание уделяет изучению сердечной деятельности, уровня артериального давления, состоянию органов дыхания, рефлексов, скелетных мышц и их двигательной активности. Требует исключения и возможное внутреннее кровотечение, как причина приступа стенокардии.

Лабораторная и инструментальная диагностика стенокардии

Первый этап (при наличии у пациента приступа стенокардии)

• Электрокардиограмма (ЭКГ) обеспечивает регистрацию электрических импульсов сердца у пациента. В начале ЭКГ проводится в условиях покоя (лежа) для исключения/обнаружения признаков повреждения (некроза, или инфаркта) сердечной мышцы, изменений частоты сердечной деятельности, нарушений сердечного ритма и/или проводимости
• Рентгенография органов грудной клетки – исключение/обнаружение признаков отека легких (остро возникшее нарушение насосной функции миокарда левого желудочка, перекачивающего кровь из легких по всему организму), а также других причин, которые могли бы обусловить возникновение приступа боли в грудной клетке (попадание воздуха в плевральную полость – пневмоторакс, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и т.д.)
• Исследование крови (клинический анализ, а также определение биохимических маркеров повреждения (инфаркта) сердечной мышцы) – исключение/подтверждение острого очагового повреждения сердечной мышцы, или инфаркта миокарда

Если проведенные исследования не выявили признаков очагового поражения сердечной мышцы (инфаркта миокарда) или другой патологии органов грудной клетки, требующей неотложных лечебных мероприятий, пациент может быть отпущен домой с рекомендацией посетить своего врача на течение последующих суток.

Если результаты проведенных исследований сомнительны или обнаружены признаки очагового поражения миокарда, подтвержденные биохимическими маркерами, или выявлены заболевания органов дыхания, других органов и систем, которые обусловили боль в грудной клетке - пациент должен быть оставлен в стационаре для оказания медицинской помощи и проведения дополнительных обследований.

Второй этап обследований (если вероятность стенокардии все же велика)

СОВЕТ!!!
Поскольку регистрация ЭКГ в покое при стенокардии напряжения редко позволяет обнаружить специфические для данного заболевания изменения. Ведь не зря она так называется, только напряжение, физическая нагрузка индуцирует развитие стенокардии и тех изменений в сердечной мышце, которые как раз и регистрирует прибор (кардиограф). Поэтому ни когда не следует успокаиваться, если обычная ЭКГ не обнаруживает изменений в сердце, свойственных ИБС. Если у Вас имеются серьезные и обоснованные подозрения на коронарную природу боли в области сердца (см. выше), настаивайте на регистрации ЭКГ с использованием нагрузочных тестов и/или проведения суточного мониторирования ЭКГ.

• Нагрузочные тесты: ЭКГ перед и во время ступенчатого повышения физической нагрузки на велоэргометре или тредмиле («бегущей дорожке»). Они позволяют верифицировать (объективизировать) приступ стенокардии по появлению признаков ишемии миокарда на определенном уровне физической нагрузки или напротив – исключить коронарогенную природу боли в грудной клетке.
• Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование) – метод позволяет выявить/исключить клинически «немые» эпизоды ишемии сердечной мышцы, а также нарушения сердечного ритма и проводимости

Для визуализации изменений коронарных артерий в настоящее время наиболее широко используются два метода:

• Рентгенконтрастное исследование венечных (коронарных) сосудов, или коронарография – метод позволяет оценить степень проходимости коронарных артерий, выявить локализацию и размеры атеросклеротических бляшек и пристеночных тромбов, суживающих просвет сосуда. Исследование может быть показано как пациентам с тяжелым течением ИБС (нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия III и особенно IV функционального классов, после перенесенного инфаркта миокарда), так и пациентам с высоким и очень высоким риском кардиоваскулярных заболеваний, у которых приступы стенокардии редки или вовсе отсутствуют. В случае обнаружения существенных нарушений коронарного кровотока по данным коронарографии – обсуждается вопрос о проведении специальных операций, обеспечивающих восстановление адекватного кровотока (реваскуляризацию) в коронарных артериях (см. ниже).
• Спиральная компьютерная томография с дополнительным контрастированием коронарных артерий – метод, который в последнее время стал конкурировать по своей диагностической значимости с коронарографией, поскольку также позволяет с высокой степенью достоверности оценить проходимость коронарных артерий, выявить локализацию, размеры суживающих просвет сосуда атеросклеротических бляшек и пристеночных тромбов

Лечение длительного приступа стенокардии в условиях стационара

Основные направления:

• Снижение повышенного артериального давления
• Уменьшение частоты сердечных сокращений
• Ингаляции кислорода с целью обогащения им крови и уменьшения гипоксии
• Устранение боли
• Устранение страха, тревоги (часто зависит от того, насколько быстро и стабильно был ликвидирован болевой синдром)

Возможно, в некоторых случаях для устранения болевого синдрома будет достаточно покоя, ингаляции кислорода и приема нитроглицерина и/или аспирина (см. выше). В случае неэффективности указанных препаратов может понадобиться введение наркотических анальгетиков, прямого антикоагулянта гепарина (можно использовать и его низкомолекулярные формы) или ингибитора тромбоцитарного гликопептида.

Одной из наиболее распространенных схем проведение тромбмолитической терапии у пациента с нестабильной стенокардией является одновременное назначение аспирина в суточной дозе менее 324 мг, внутривенно гепарина с контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) на уровне 60 - 75 секунд. Как правило, антикоагулянтная терапия продолжается еще 3-5 дней после стабилизации состояния пациента или до момента проведения операции по восстановлению кровообращения в коронарных артериях (реваскуляризация).

Нередко своевременная помощь пациенту с затянувшимся приступом стенокардии позволяет предотвращение возникновения инфаркта миокарда и внезапной смерти. Плановое лечение ИБС направлено на устранение или максимальное уменьшение частоты возникновения приступов стенокардии, нарушений сердечного ритма и проводимости, замедляя тем самым темпы прогрессирования заболевания.

В плановом лечении ИБС вообще, и стенокардии – в частности следует выделить несколько направлений:

1. Устранение или, по крайней мере, минимизация факторов риска
2. Лекарственная терапия
3. Методы внутрисосудистой (эндоваскулярной) хирургии и собственно кардиохирургия

Устранение или борьба с факторами риска ИБС

В соответствии мнением специалистов, к мероприятиям по устранению или борьбе с факторами риска ИБС, полезность и эффективность которых доказана и не вызывает сомнений у экспертов (так называемый I, самый высокий, класс доказательности в медицине) в настоящее время относят:

1. Лечение артериальной гипертензии
2. Полный отказ от курения
3. Адекватный контроль уровня глюкозы крови у пациентов с сахарным диабетом
4. Достаточную физическую активность
5. Проведение лекарственного снижения содержания липидов крови (гиполипидемическая терапия) при уровне холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) 3,34 ммоль/л, или 130 мг/дл и более
6. Снижение избыточной массы тела (при наличии артериальной гипертензии, нарушении холестеринового обмена или сахарного диабета)

К мероприятиям, полезность/эффективность которых убедительно не доказана или мнения экспертов по данному вопросу неоднозначны (II класс доказательности) относят:

1. Гиполипидемическую терапию при уровне холестерина ЛНП 2,58-3,33 ммоль/л, или 100 - 129 мг/дл
2. Прием женщинами гормональных препаратов в постменопаузе (заместительная гормональная терапия) при отсутствии противопоказаний
3. Снижение избыточной массы тела при отсутствии артериальной гиперензии, нарушении холестеринового обмена или сахарного диабета
4. Назначение фолиевой кислоты, витаминов С и Е
5. Диагностика и лечение депрессии
6. Устранение стрессовых ситуаций

Среди неэффективных, с точки зрения доказательной медицины (III класс доказательности), средств и методов профилактики ИБС специалистами называются весьма популярные в нашем регионе препараты чеснока и акупунктура.

Лечение артериальной гипертонии
Учитывая выявленную линейную зависимость между повышением уровнями систолического и/или диастолического артериального давления и риском развития ИБС, а также ее осложнений, адекватная антигипертензивная терапия с поддержанием артериального давления на оптимальном для пациента уровне рассматривается как важный инструмент профилактики приступов стенокардии и прогрессирования ИБС.

Прекращение курения
Поскольку курение способствует увеличению в крови уровней фибриногена и карбоксигемоглобина, снижению - холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП), повышает слипание (адгезию) тромбоцитов и облегчает спазм коронарных артерий, понятно, что отказ от этой пагубной привычки уменьшит вероятность развития приступов стенокардии и замедлит прогрессирование ИБС. Как следствие, уже в первые месяцы после прекращения курения вероятность возникновения инфаркта миокарда снизится.

Гиполипидемическая терапия относится к весьма популярному и эффективному направлению в борьбе с ИБС во всех ее проявлениях и действенным инструментом в снижении сердечно-сосудистой и общей смертности, особенно среди лиц старших возрастных групп. Критерии назначения гиполипидемических препаратов (преимущественно статинов) приведены выше. Во время их приема необходим контроль функциональных показателей печени, скелетной мышечной системы (слабость и боль в мышцах), а также органов пищеварительного тракта (тошнота, тяжесть после еды, понос и т.д.).

Лечение сахарного диабета
Учитывая, что сахарный диабет как 1, так и 2 типа увеличивает риск коронарной смерти как у мужчин, так и у женщин в несколько раз, качественный контроль уровня глюкозы крови является обязательным условием ведения пациента с ИБС, стенокардией напряжения. Это может быть достигнуто не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях (дома), в случае наличия у пациента прибора для индивидуального измерения глюкозы крови (глюкометра). Следует помнить, что важное значение в оценке качества контроля глюкозы крови отводится измерению данного показателя как натощак, так и через 2 часа после еды. Об отсутствии адекватного контроля за глюкозой крови свидетельствуют уровни, соответственно, ?7.0 ммоль/л (126 мг/дл) или ?11.0 ммоль/л ( ? 198 мг/дл).

Физическая активность
Она показана любому пациенту с ИБС, другое дело что ее объем должен быть разным для имеющего стенокардию напряжения 1-2 и 4 функционального класса. Если в первом случае интенсивность физических упражнений может быть достаточно высокой, но такой, которая бы не приводила к приступам стенокардии, то во втором – показаны тренировки малой интенсивности. В процессе хорошей переносимости предложенного уровня физической активности после контроля электрокардиограммы и осмотра врача и при его согласии, возможно ступенчатое повышение уровня физической активности с тщательным самоконтролем самочувствия. Еще одним обязательным условием проведения физических тренировок является их регулярность (например, по 30 минут не менее 3 раз в неделю). Физические тренировки улучшают психологический статус пациента, повышают его устойчивость к физическим нагрузкам, благоприятно влияют на липидный спектр крови.

Устранение/минимизация факторов риска ИБС является не только действенным инструментом улучшения прогноза пациентов с данной патологией, но и некоторому повышению их устойчивости (толерантности) к физическим нагрузкам. Особенно это может быть достигнуто качественным контролем за уровнями артериального давления, глюкозы крови, массой тела, регулярным проведением ступенчатой дозированной физической нагрузки. Однако, большинство пациентов с ИБС, стенокардией напряжения ІІІ-IV, а нередко и ІІ функционального класса, все же не могут в повседневной жизни обойтись без приема лекарственных препаратов, обладающих способностью устранять и/или предотвращать развитие приступа боли за грудиной. К препаратам с данным эффектом относят нитраты, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Индивидуальный их подбор можно проводить как в условиях стационара, так и амбулаторно. В качестве критериев эффективности могут использоваться более субъективны клинические параметры (уменьшение частоты, выраженности и продолжительности приступов стенокардии, а также количество принимаемых для их устранения таблеток нитроглицерина) и объективные нагрузочные тесты (повышение устойчивости пациента к дозированной физической нагрузке).

Нитраты

Наиболее часто пациенты принимают нитроглицерин (как коротко действующий препарат для устранения приступов стенокардии), изосорбида динитрат или его метаболит изосорбида-5-мононитрат (препараты длительного действия для профилактики приступов).

Механизм действия: препараты усиливают образование оксида азота (NO), биологически активного вещества, образующегося и действующего на уровне клеток стенки сосудистой стенки. Оксид азота вызывает расслабление (релаксацию) глакомышечных клеток сосудов, приводя к их расширению, в том числе и крупных, располагающихся в наружной сердечной оболочке (эпикарде) коронарных артерий. Следствием системного (по всему организму) расширения сосудов является уменьшение притока крови к сердцу, а значит снижение нагрузки на сердечную мышцу (или преднагрузки). Расширение коронарных артерий улучшает процесс циркуляции крови в них. Тем самым создаются благоприятные условия для устранения стенокардии.

Формы выпуска: таблетки для приема под язык и внутрь, капсулы, аэрозоли, формы для аппликации на слизистую оболочку щек или десен, диски, пластыри. Созданы лекарственные формы нитратов с продолжительным временем действия (так называемые ретардные препараты). Эффективность ранее весьма популярных препаратов депо-нитроглицерина (сустак-форте и т.п.) в настоящее время признана сомнительной, а устранение болевого синдрома в основном объясняют психотерапевтическим действием (эффект «плацебо»).

Показания к назначению: устранение и профилактика развития приступов стенокардии.

Режимы приема: с целью предупреждения эффекта привыкания в настоящее время наиболее часто нитраты назначают прерывисто с сохранением в сутках 8 - 12-часового промежутка, свободного от их действия. Если у пациента приступы стенокардии обычно развиваются в ранние утренние часы им больше подходит прием ретардных препаратов перед сном. Если стенокардия возникает при первом выходе на улицу, возможен прием как коротко действующих (при низкой физической активности, преимущественно, в утренние часы), так и ретардных нитратов (при умеренной физической активности в течение суток) сразу после утреннего просыпания. При наличии стенокардии напряжения III и особенно IV функционального класса предпочтение должно отдаваться приему нитратов короткого действия в режиме «по требованию» (при появлении боли – под язык) или непосредственно перед предполагаемой физической нагрузкой. Иногда нитраты могут использоваться для повышения устойчивости к физическим нагрузкам (например, перед ступенчатым, согласованным с врачом, повышением физической активности, пациент может предварительно принять пролонгированную форму нитратов, которые, в случае необходимости защитят сердце от ишемии) Но ни в коем случае не следует продолжать физическую активность при появлении стенокардии, в надежде того что она пройдет без последствий для Вашего организма! Несмотря на доказанный антистенокардический эффект, нитраты не обнаружили положительного влияния на прогноз (вероятность возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти) и продолжительность жизни пациентов с ИБС. Поэтому пациенты не должны увлекаться приемом нитратов. В настоящее время более корректным является их совместное применение с другими группами препаратов, чаще всего с бета-адреноблокаторами, поскольку последние могут, кроме всего прочего, устранять обусловленную нитратами тахикардию.

Предупреждения: у многих пациентов на фоне более или менее продолжительного регулярного приема нитратов (как коротко действующих, но не нитроглицерина, так и ретардных) развивается привыкание к ним, сопровождающее снижением/отсутствием лечебного эффекта.

СОВЕТ!!!
Правила хранения нитроглицерина:

1. Препарат должен быть доступен пациенту в любое время, однако упаковка с нитроглицерином не должна находится близко к человеческому телу (его тепло, равно как и просто высокая температура окружающей среды) губительны для нитроглицерина
2.  Крышка упаковки с нитроглицерином должна быть плотно закрыта (уменьшить вероятность контакта с воздухом)
3.  Нитроглицерин имеет достаточно короткий срок хранения, поэтому предпочтительно каждые три месяца обновлять препарат
4. После приёма нитроглицерина (а также нитратов, антагонистов кальция) нельзя принимать принимайте горячий душ (тем более ванну), а также резко изменять положение тела (вставать) - снижение артериального давления может стать причиной головокружения и даже обморока

Побочные эффекты: как на прием нитроглицерина, так и других нитратов, нередко развивается головная боль. Она может несколько ослабевает после нескольких дней регулярного приема нитратов. К сожалению, достаточно часто головная боль имеет такую интенсивность, которая плохо переносится пациентом. Он либо прекращает прием препарата, либо снижает дозу до уровня, при котором лечебная эффективность нитратов представляется сомнительной. Поэтому, для изучения переносимости нитратов, специалисты нередко предлагают пациентам их пробный прием вне приступа. При плохой переносимости, врач вместе с пациентом проводят поиск альтернативных препаратов.

Противопоказания: закрытоугольная глаукома, непереносимость нитроглицерина.
бета-адреноблокаторы

Главная группа лекарственных препаратов, используемых в лечении ИБС вообще и стенокардии в частности. В клинической практике применяется уже несколько поколений бета-адреноблокаторов, отличаются друг от друга кардиоселективностью (наличие или отсутствие способности блокировать преимущественно бета1-адренорецепторы сердца), а также некоторыми другими фармакологическими свойствами.

Первое поколение (некардиоселективные): пропранолол, надолол, соталол, тимолол, ацебутолол, окспренолол, пенбутолол, пиндолол.
Второе поколение (кардиоселективные): атенолол, бетаксолол, метопролол, бисопролол.
Третье поколение (в дополнительным сосудорасширяющим действием): лабеталол, карведилол, небивалол, целипролол. Если первые два препарата третьего поколения являются некардиоселективными и вызывают расширение сосудов за счет блокады альфа-адренорецепторов, то целипролол и, особенно, небивалол обладают кардиоселективностью. Расширение сосудов небивалол вызывает за счет индукции оксида азота (см. нитраты).

Механизм действия: снижение частоты сердечных сокращений и систолического давления после приема бета-адреноблокаторов обеспечивает уменьшение энергетических затрат сердца, особенно при выполнении физической нагрузки, сокращая потребность сердечной мышцы в кислороде. Кроме того, за счет удлинения времени расслабления (диастолы) сердечной мышцы увеличивается время поступления крови в коронарные артерии, что положительно влияет на обеспечение кровью миокарда.

Формы выпуска: таблетки, но есть и растворы для внутривенного введения

Показания к назначению: ИБС, в том числе различные формы стенокардии, кроме вариантной, инфаркт миокарда (некоторые препараты, начиная с первых суток), постинфарктный кардиосклероз, сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма (наджелудочковые и желудочковые аритмии), артериальная гипертензия, гиперфункции щитовидной и паращитовидных желез, тревога, алкогольный делирий, дрожь в руках неустановленной причины, мигрень, глаукома, профилактика кровотечения из расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом печени, усиление родовой деятельности. Часть бета-адреноблокаторов (бисопролол, карведилол и метопролол), позитивно влияют на прогноз (вероятность возникновения инфаркта миокарда, внезапной смерти) и продолжительность жизни пациентов с ИБС, что было доказано большими многоцентровыми исследованиями.

Режимы приема: определяются конкретным препаратом

Предупреждения: следует быть осторожным при совместном применении с верапамилом, дилтиаземом – усугубление сердечной недостаточности, развитие нарушений проводимости возбуждения по сердечной мышце (болкады!), сахароснижающими препаратами – повышение риска падения уровня глюкозы в крови.
Побочные эффекты:

• Общие для всех препаратов: аллергические реакции, синдром отмены, замедление частоты сердечных сокращений (брадикардия), нарушения проводимости (блокады) в сердечной мышце, снижение артериального давления, усиление сердечной недостаточности
• Больше у некардиоселективных: ухудшение периферического кровообращения, спазм бронхов, увеличение содержания холестерина липопротеинов очень низкой плотности, триглицеридов, снижение потенции, падение уровня глюкозы в крови которые легко могут быть пропущены из-за ингибирующего влияния на такие проявления этого состояния, как учащенное сердцебиение, дрожь конечностей, усиленное потоотделение, снижение чувствительности клеток к инсулину, повышение сократительной активности матки (угроза прерывания беременности).

Противопоказания: наличие заболеваний и состояний, течение которых может усугубляться бета-адреноблокаторами (см. побочные эффекты).

Антагонисты кальция

В эту группу входят селективные, действующие преимущественно на сосуды (амлодипин, исрадипин, нифедипин, нимодипин, нитрендипин, лацидипин, риодипин) или сердце (верапамил, дилтиазем) и неселективные (фендилин) антагонисты кальция.

Механизм действия: препараты, в зависимости от того, к какой подгруппе относятся, снижают периферическое сосудистое сопротивление и/или сократительную способность сердца, уменьшая потребность сердечной мышцы в кислороде. Описана способность антагонистов кальция, расширять коронарные артерии. Тем самым препараты снижают артериальное давление, улучшают периферическое кровообращение и положительно влияют на обеспечение кровью миокарда.

Формы выпуска: таблетки, некоторые препараты, например, нимодипин, для внутривенного введения

Показания к назначению: ИБС, в том числе при вазоспастической стенокардии у больных с малоизмененными коронарными артериями (препараты выбора), нарушение сердечного ритма (наджелудочковые аритмии), артериальная гипертензия, особенно у пожилых, ухудшение периферического кровообращения.

Режимы приема: определяется конкретным лекарственным препаратом

Предупреждения: При прием под язык нифедипина возможно падение артериального давления, особенно при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Побочные эффекты: запоры (верапамил), отеки нижних конечностей (преимущественно дилтиазем), покраснение лица, головная боль (нифедипин и др. препараты этой подгруппы).

Противопоказания: снижение артериального давления; синдром слабого синусного угла, нарушение атриовентрикулярной проводимости (для верапамила и дилтиазема).

Все перечисленные группы препаратов требуют индивидуализации доз и режима приема. Нередко возникает необходимость совместного приема двух, а иногда и трех препаратов. Увы, не всегда комбинированный прием обеспечивает усиление антиангинального эффекта.

Все перечисленные препараты прямо или косвенно улучшают кровоток по венечным сосудам сердца и снижают потребность сердечной мышцы в кислороде, обеспечивая тем самым нормализацию обмена веществ в ней.

Препараты, влияющие на обмен веществ в сердечной мышце

В разное время в качестве препаратов, непосредственно «улучшающих» обмен веществ в клетках сердечной мышцы использовали АТФ, кокарбоксилазу, рибоксин, витамины группы В и некоторые препараты калия, ряд других препаратов. К сожалению, их положительное влияние на сердечную мышцу в больше степени оказалось желаемым, нежели действительным. В настоящее время в клиническую практику внедрен новый препарат, триметазидин, который в эксперименте продемонстрировал улучшение обмена веществ в сердечной мышце, испытывающей недостаток поступления кислорода. У пациентов с ИБС, стенокардией напряжения триметазидин повысил переносимость к физической нагрузке. Благодаря хорошей переносимости, отсутствию противопоказаний и влияние на уровень артериального давления популярность триметазидина среди специалистов и медиков растет. Поскольку препарат облегчает клеточное усвоение глюкозы, он особенно показан лицам, у которых ИБС сочетается с сахарным диабетом.

Аспирин и другие препараты, влияющие на свертываемость крови через воздействие на тромбоциты

До настоящего времени среди препаратов, влияющих на свертываемость крови и использующихся в плановом лечении пациентов с различными формами ИБС, ведущая роль отводится ацетилсалициловой кислоте, известной для большинства пациентов под названием аспирин. У пациентов, постоянно принимающих аспирин в дозе от 75 до 325 мг в сутки, достоверно ниже развиваются такие грозные осложнения сердечно-сосудистых заболеваний как инфаркт и, особенно, инсульт.

Важнo заметить, что использование аспирина пациентом не требует контроля показателей свертывания крови, в частности, способности тромбоцитов к слипанию, или адгезии. В то же время у пациентов, принимающих аспирин – повышается риск развития повреждений (эрозий и даже язв) желудка и/или двенадцатиперстной кишки, даже у тех, которые до этого не имели медицинских проблем, связанных с этими органами. С целью защиты слизистой пищеварительного тракта от повреждений, связанных с приемом аспирина, обычно рекомендуют параллельный прием одного из блокаторов протового насоса (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол). В большинстве случаев однократный (за 30 минут до завтрака) прием одной капсулы (таблетки) одного из названных препаратов будет достаточно для существенного снижения риска развития указанных осложнений.

Более новые препараты (тиклопидин и клопидогрель) оказывают более мощное подавляющее влияние на процесс слипания тромбоцитов, однако их явные преимущества перед аспирином пока не доказаны. Поэтому они назначаются в основном при плохой переносимости аспирина (например, аспириновая астма). Тиклопидин обычно применяют по 250 мг 2 раза в сутки; для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 500 мг. Клопидогрель - 75 мг 1 раз в сутки; для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300-600 мг. Следует помнить, что тиклопидин, имея те же противопоказания, что и аспирин, при длительном применении может обусловить угнетение образования в костном мозге лейкоцитов и тромбоцитов, что приведет к уменьшению их содержания в периферической крови, соответственно, лейкопении и тромбоцитопении.

Поэтому, пациенты, принимающие тиклопидин, нуждаются в периодическом исследовании клинического анализа крови (лейкоциты, тромбоциты).

Дипиридамол в наименьшей степени влияет тромбоциты, поэтому в качестве антитромбоцитарного средства, а поскольку он может ухудшать обеспечение кровью участка сердечной мышцы, которая итак страдает от недостатка кислорода («синдром обкрадывания») его назначать при стенокардии напряжения, да идругих формах ИБС не рекомендуется.

Эффективность, а, следовательно, и целесообразность использования у пациентов, страдающих различными формами ИБС, так называемых антиоксидантов (витаминов С и Е, коэнзима Q10 и др.), а также гормонозаместительной терапии у женщин в после прекращения менструаций (в постменопаузе) требует дальнейшего изучения и научно-практического обоснования с позиций доказательной медицины.

материал предоставлен в ознакомительных целях

источник medafarm.ru