Медицинские статьи: Боль в животе. Аппендицит? (фото) Медицинские статьи: СОСТАВ ТАБАЧНОГО ДЫМА Медицинские статьи: Подборка веселых медицинских картинок Медицинские статьи: Все об Ишемической болезни сердца (ИБС) и Стенокардии Медицинские статьи: ИНТИМНАЯ ГИГИЕНА ДЛЯ ЖЕНЩИН. КАК СОБЛЮДАТЬ. Медицинские статьи: НЕСКОЛЬКО ПРОСТЫХ СОВЕТОВ ДЛЯ ТЕХ, КТО ХОЧЕТ ИЗМЕНИТЬ СВОЙ ОБРАЗ ЖИЗНИ. Медицинские статьи: НОВЫЙ СПОСОБ ЗАЩИТЫ НЕЙРОНОВ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПАРКИНСОНА, АЛЬЦГЕЙМЕРА, ХАНТИНГТОНА Медицинские статьи: ПОСЕТИТЕ НАШИ ШКОЛЫ Медицинские статьи: Открыт белок, который позволит создать методику борьбы с раковыми клетками Медицинские статьи: Сколько калорий содержится в ... Медицинские статьи: ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ СЕДИНЫ Медицинские статьи: УГЛЕВОДЫ ВЫЗЫВАЮТ РАЗВИТИЕ ЛОЖНОГО АППЕТИТА Медицинские статьи: Анестезиологи - кто они? Медицинские статьи: Реформа Скорой Помощи! Медицинские статьи: БОРЬБА С АБОРТАМИ Медицинские статьи: ЖИДКИЕ ГВОЗДИ В МЕДИЦИНЕ. Медицинские статьи: Аллергический хит парад Медицинские статьи: Сколько надо спать. Медицинские статьи: Как разобраться в результатах анализов? Медицинские статьи: НОВЫЙ БОЛЬНИЧНЫЙ ЛИСТ Медицинские статьи: РЕБЕНКУ ТРИ МЕСЯЦА Медицинские статьи: Россия переходит на стандарты GMP Медицинские статьи: Главные враги желудка Медицинские статьи: САМЫЙ ПОЛНЫЙ ЧЕЛОВЕК В МИРЕ ПОХУДЕЛ НА 127 КИЛОГРАММОВ. Медицинские статьи: Не дешевая рабочая сила Медицинские статьи: КАК УЛУЧШИТЬ ПАМЯТЬ Медицинские статьи: УКУС КЛЕЩА. ЧТО ДЕЛАТЬ? ВИДЕО. ФОТО Медицинские статьи: ПОВЫШЕНИЕ ЦЕН НА ЛЕКАРСТВА. ПОЧЕМУ? Медицинские статьи: РЕБЕНКУ ШЕСТЬ МЕСЯЦЕВ Медицинские статьи: НОВЫЕ УЧЕБНЫЕ ВИДЕЛРОЛИКИ ПО ОКАЗАНИЮ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ.

БЕСПЛОДНЫЙ БРАК - ЭТО ПРИГОВОР?
Автор: Ольга Петровна Лебедева НИУ Белгородский государственный университет   

 

Бесплодный брак - это приговор?

В настоящее время демографическая ситуация в Российской Федерации требует пристального внимания. В течение последних десятилетий смертность превалирует над рождаемостью, что приводит к ежегодным потерям населения около 800 тысяч человек. Такое число сопоставимо с населением крупного областного центра.

От  количества людей, населяющих страну, напрямую зависит не только ее благополучие, но и безопасность, а, следовательно, – само существование государства.

Именно это  два года назад подтолкнуло В.В. Путина, на тот момент Президента РФ, к мерам, способствующим увеличению рождаемости, и с января 2007 года, после принятия соответствующих законов, отмечается ее некоторый рост.

Однако говорить о том, что демографическая проблема решена или будет решена в ближайшее время, не приходится. Напротив, мы стоим на самом краю демографической пропасти.

Почему? Дело в том, что повышение рождаемости в течение последних нескольких лет связано не только с увеличением числа женщин, рожающих второго или последующего детей. Важно понимать, что  в репродуктивную фазу сейчас вступило поколение девочек, рожденных в период «демографического взрыва» середины 80-х. Сейчас их возраст около 20 лет, и они рожают своего первого ребенка. Так как количество этих девушек велико, то и рождаемость увеличивается.

Через пять-шесть лет ситуация может кардинально измениться, так как в репродуктивную фазу вступит поколение молодых людей, рожденных в 90-х годах прошлого века. Ввиду тяжелой экономической ситуации, рождаемость в это время была очень низкой, поэтому количество девушек и юношей этого возраста невелико, и повышать или хотя бы поддерживать рождаемость на прежнем уровне будет просто некому. Ожидается, что в это время она резко снизится.

Поэтому уже сейчас необходимо искать возможные резервы для увеличения рождаемости, причем государство должно использовать любые ресурсы для улучшения демографической ситуации.

Одним из таких резервов является лечение бесплодных супружеских пар и профилактика бесплодия.

Что такое бесплодие?

Согласно классическому определению, бесплодной является пара, в которой беременность не наступает в течение 1 года регулярной половой жизни без использования контрацептивов.

Однако в последнее время, из-за увеличения числа поздних и повторных браков, врач не ждет беременности в течение года, чтобы поставить диагноз бесплодия, а начинает обследование и лечение  пары уже через 6 месяцев неудачных попыток забеременеть.

По данным ВОЗ, частота бесплодных браков достаточно велика и составляет 10-15 процентов от их общего числа. В Российской Федерации, по данным разных исследований, она составляет от 8 до 15 процентов. Другими словами, каждая 7-я – 10-я пара является бесплодной. Возможно, что частота бесплодных браков еще выше, так как супружеские пары, имеющие одного ребенка и испытывающие трудности с повторной беременностью, часто к врачу не обращаются и поэтому статисткой не учитываются.

 

 

Рис. 2. В случае бесплодия необходима врачебная консультация.

 

 

 

Кто же из супругов «виноват» в отсутствии детей? В древности традиционно считалось, что жена. Однако после появления современных методов обследования стало ясно, что ответственность за бесплодный брак распределяется между мужчинами и женщинами поровну: в 40% выявляется женское бесплодие, в 40% - мужское и в 20% - смешанные формы бесплодия.

По времени возникновения бесплодие разделяют на первичное (если беременность никогда не наступала) и вторичное (если женщина хотя бы раз беременела, даже если эта беременность не закончилась родами).

Как вы думаете, кого надо в первую очередь обследовать в бесплодной паре: мужчину или женщину?

Конечно, мужчину. Почему? Прежде всего, потому, что обследование мужчины максимально простое и не занимает больше 1 дня. Все, что ему нужно - это сдать на анализ сперму и провести обследование на половые инфекции.

Вот так выглядят сперматозоиды под микроскопом.

 

Рис. 3. Сперматозоиды под микроскопом (окраска метиленовым синим).

 

В лаборатории не только подсчитывают их количество, но и оценивают качество: сколько живых сперматозоидов, сколько подвижных и сколько измененных.

Результаты нормальной спермограммы выглядят так.

 

 
количество сперматозоидов в 1 мл > 20 млн;
 
подвижность > 25% с подвижностью категории А, или > 50%
с подвижностью категорий А+В;
 
морфология: > 30% сперматозоидов с нормальной формой головки;
 
жизнеспособность >75% от общего числа живых сперматозоидов
агглютинация отсутствует;
 
MAR-тест объем > 2,0 мл;
 
pH от 7,2 до 7,8 включительно;
 
лейкоциты
 
вид и вязкость нормальные;
 
разжижение
 
флора отсутствует или бактерий
 

Для обследования на инфекции, передающиеся половым путем, применяют разные методы. Результат можно считать достоверным, если возбудитель какой-либо инфекции был выявлен не менее, чем двумя из них. Наиболее точным методом является ПЦР (полимеразная цепная реакция) – этим методом выявляется ДНК возбудителя, ИФА (иммуноферментный анализ) – в крови выявляются антитела,  которые организм вырабатывает для борьбы с инфекцией. Используют также посевы отделяемого из мочеиспускательного канала у мужчин и из шейки матки у женщин (причем для выявления хламидий посев производят на специальную культуру клеток).  Современные методы обследования настолько точны, что при их сочетании позволяют выявить возбудитель в 98% случаев, то есть практически всегда.

Если были найдены возбудители заболеваний, передаваемых половым путем, необходимо провести полноценный курс антибактериальной терапии как мужчине, так и женщине, потому что инфекции очень часто являются причиной бесплодия.

Если же с мужчиной все в порядке, мы начинаем обследовать женщину.

Строение женской половой системы таково, что «неполадки» в любом из ее отделов могут привести к бесплодию.

 

 

Рис. 3. Строение женской репродуктивной системы.

 

 

 

 

Поэтому различают:

Эндокринное (гормональное) бесплодие, которое вызвано нарушениями в яичниках или в вышележащих органах, контролирующих работу яичников (гипофиз и гипоталамус). В этом случае яйцеклетка не образуется, а если даже образовалась и была оплодотворена, то не смогла прикрепиться к стенке матки.

Трубное бесплодие, когда яйцеклетка образуется, но не может пройти по трубе и встретиться со сперматозоидом.

Маточное бесплодие, когда в матке нарушена слизистая оболочка, матка недоразвита, имеет неправильное строение или вообще отсутствует.

Иммунное бесплодие (его еще часто называют шеечным, потому что в шейке матки образуются антитела, убивающие сперматозоиды, хотя иммунные причины могут быть и более сложными).

 

Эндокринное бесплодие связано с «поломками» в эндокринной системе.

 

Рис. 4. Яичниковый цикл.

 

Напомню, что яйцеклетка созревает в яичнике, а функция яичников контролируется вышележащими структурами, которые находятся в головном мозге. Это кора головного мозга, гипоталамус и гипофиз. Гормоны яичников, в свою очередь, влияют на слизистую оболочку полости матки, подготавливая ее к имплантации эмбриона.

Поэтому любые нарушения в этой длинной цепочке могут привести к бесплодию. Спектр патологических состояний, способных вызвать эндокринное бесплодие, достаточно широк. Это и хромосомные аномалии, и  нарушения  на разных уровнях регуляции менструального цикла.

В конечном итоге все эти нарушения приводят к отсутствию овуляции или недостаточности второй фазы менструального цикла, из-за чего уже оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к слизистой полости матки.

Как же узнать, есть ли у женщины овуляция? Всемирная организация здравоохранения считает самыми достоверными 2 метода. Это метод измерения базальной температуры и метод ультразвукового исследования (УЗИ).

Метод измерения базальной температуры основан на измерении женщиной температуры в прямой кишке обычным термометром в течение нескольких менструальных циклов. Каждое утро, не вставая с постели, в течение 5 минут она измеряет температуру, а затем отмечает полученное значение на графике, где по оси абсцисс – температура в градусах Цельсия, по оси ординат – дни менструального цикла. Первым днем цикла («точкой отсчета») является первый день менструации.

В норме график выглядит таким образом: 

 

Рис. 5. Нормальный график базальной температуры.

 

  В течение первой фазы менструального цикла температура  невысокая: приблизительно 36,5-36,6 °С. Непосредственно перед овуляцией (выходом яйцеклетки из фолликула) она кратковременно снижается, а потом повышается до 37,1-37,3°С и остается такой почти до следующей менструации. Поэтому график имеет двухфазный характер.

Вы спросите: а как же быть тем женщинам, у которых исходная температура тела, несколько ниже, например, 36,0°С? Получается, этот метод для них не подходит? Нет, для этого метода важны не исходные значения температуры тела, а разница между температурами в первую и вторую фазу менструального цикла. Она должна составлять не менее 0,5-0,6 °С.

Если  же график представляет собой одну сплошную линию, то овуляции у женщины нет.

 

Рис. 6. Монофазный график базальной температуры.

 

 

 

В чем плюсы этого метода? Во-первых, низкая стоимость – стоимость термометра. К тому же, некоторые гормональные нарушения, например, недостаточность второй фазы менструального цикла, по УЗИ увидеть невозможно, а исследование крови на гормоны не всегда дает правильный результат. Минусом является, конечно же, трудоемкость метода. Не у каждой женщины хватит терпения каждое утро начинать с измерения температуры в прямой кишке, да еще в течение нескольких месяцев.

Поэтому метод УЗИ - исследования успешно конкурирует с методом измерения базальной температуры.

Вообще метод УЗИ основан на принципе отражения ультразвуковой волны при прохождении через ткани человеческого тела. Этот метод дает возможность увидеть наличие фолликула  и измерить его. Овуляция происходит в середине менструального цикла, приблизительно на 14 день, если считать от первого дня менструации. В это время фолликул имеет размер около 2 см. (20 мм.).

 

Рис. 7. Фолликул при эхографическом исследовании (УЗИ).

 

 

 

Чтобы успеть «поймать» фолликул, пока не произошла овуляция, УЗИ делают немного пораньше – на 12 день цикла. Потом УЗИ повторяют на 16-17 день цикла, чтобы убедиться, что овуляция произошла, и фолликул исчез.

Метод УЗИ - исследования, конечно, более дорогостоящий, но быстрый и простой, он позволяет также увидеть другие возможные изменения во внутренних половых органах.

Часто врачи сочетают два этих метода: УЗИ и измерение базальной температуры.

В последнее десятилетие широкое распространение получили тесты на овуляцию (тесты предназначены для исследования концентрации в моче гормона, регулирующего овуляцию). На рисунке представлены результаты нескольких таких тестов, которые женщина делала в середине менструального цикла. 

Рис. 8. Тест на овуляцию.

 

На 11 день тест отрицательный, затем становится слабоположительным, и, наконец, в середине цикла он явно положительный. Значит, овуляция будет. Плюсы такого теста – в том, что он прост в использовании, а также способен «предсказывать» овуляцию за 2-3 суток до ее наступления, тем самым, давая возможность паре хорошенько «поработать» над зачатием.

Если  мы выяснили, что овуляции у пациентки нет, то необходимо установить, на каком участке длинной цепочки регуляции произошел сбой. Для этого необходимо исследовать кровь и мочу женщины на гормоны. Полученные результаты дадут возможность найти причину гормональных нарушений, после чего врач назначит правильное лечение. Так как нарушения  овуляции имеют эндокринную (гормональную) природу, то и лечить женщин будут гормонами. Некоторые пациентки, только узнав, что им предстоит принимать гормоны, категорически отказываются от лечения. Нам приходится объяснять, что другого эффективного способа лечения эндокринного бесплодия не существует.

Если же у женщины подозревают наличие хромосомных аномалий, ее обследуют в медико-генетической консультации, определяют ее хромосомный набор. Существует целый ряд хромосомных болезней, например, синдром Шерешевского-Тернера или синдром  Морриса, когда в силу генетических нарушений у женщины не может быть детей. К сожалению, такая пациентка никогда не сможет стать матерью.

Трубное бесплодие. В случае, когда овуляция у женщины есть, необходимо проверить, не связано ли бесплодие с невозможностью встречи сперматозоида и яйцеклетки в маточной трубе. Для этого изучают проходимость маточных труб.

Современным методом, который широко применяется в  настоящее время, является гистеросальпингография. Это рентгенологическое исследование, во время которого через шейку матки в полость матки вводят водорастворимое контрастное вещество. Оно постепенно через маточные трубы изливается в брюшную полость. В это время делают серию рентгеновских снимков. Если маточная труба непроходима, то контраст дойдет до того места, где есть спайка, и дальше не пройдет. Таким образом, на ренгтенограмме будет хорошо видно, в какой части трубы есть спаечный процесс.

 

 

Рис. 9. Гистеросальпингография.

 

Если в трубе обнаружены спайки, которые делают ее непроходимой, необходимо их рассечь. Это делают путем лапароскопической операции. 

 

Рис. 10. Лапароскопия.

 

Лапароскопия – современная щадящая лечебно-диагностическая операция, во время которой доступ к брюшной полости осуществляется при помощи нескольких микро-проколов диаметром около 5 мм. Лапароскопия проводится под контролем особой видеокамеры – эндоскопа, введенной в брюшную полость в области пупка. По бокам, в подвздошной области, вводятся 2 манипулятора.  Изображение с этой видеокамеры доктор видит на специальном мониторе в 6-кратном увеличении, поэтому по сравнению с полостной операцией, диагностика становится более точной.  Лапароскопия обеспечивает быстрый реабилитационный период после операции и прекрасный эстетический результат по сравнению с устаревшей методикой полостной операции.

Для того, чтобы проверить, стала ли труба проходима после рассечения спаек, делают манипуляцию, которая называется хромосальпингоскопия (хромопертубация).  Ассистент вводит окрашенную жидкость (окрашивают ее метиленовым синим в синий цвет, потому что он отличается от цвета всех тканей организма) через шейку матки в полость матки, а потом она изливается через трубы в брюшную полость. Хирург - лапароскопист видит эту жидкость, изливающуюся из труб, что свидетельствует о том, что маточные трубы проходимы.

Если же после рассечения спаек трубы остаются непроходимыми или они так изменены, что их дальнейшая функция вызывает сомнения, трубы удаляют (предварительно согласовав такую возможность с женщиной) и рекомендуют операцию экстракорпорального оплодотворения. Удаление труб необходимо, чтобы после подсадки эмбриона у женщины не было внематочной беременности.

Что является причиной возникновения спаечного процесса в области маточных труб? Чаще всего это инфекции, передающиеся половым путем. Самым агрессивным возбудителем, который приводит к спаечному процессу в маточной трубе, является гонококк, вызывающий гонорею. На втором месте – хламидии. Среди других возбудителей можно также отметить уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады.

Поэтому необходимо всех пациенток, страдающих бесплодием, обследовать на заболевания, передающиеся половым путем и в случае их выявления пролечить и женщину, и ее партнера. Иначе пользы от  операции не будет, и спайки в трубах образуются снова.

Маточные факторы бесплодия – это любые поражения матки. Когда оплодотворенная яйцеклетка, которая называется зиготой, попадает в матку, она прикрепляется к ее слизистой  оболочке. Этот процесс называется имплантацией. Если же слизистая имеет повреждения или воспалена, то зигота не может имплантироваться. Чаще всего это происходит опять же  из-за половых инфекций. Полностью разрушить эндометрий может и туберкулезная палочка. Такое иногда бывает у женщин, в детстве перенесших туберкулез.

К маточной форме бесплодия можно отнести также миому матки. Это заболевание возникает, как правило,  после 30 лет. Причиной миомы являются гормональные и иммунные нарушения, поэтому, наряду с оперативным вмешательством, женщине назначают гормональную терапию.

 

 

Рис. 11. Миома матки.

 

 

 

 

Операцию у женщин с миомой матки, желающих иметь детей, делают щадящую, иссекают только миоматозные узлы, максимально сохраняя здоровые ткани.

 

Рис. 12. Консервативная миомэктомия.

 

Сейчас эта операция часто выполняется лапароскопическим путем. Если узел обращен в полость матки, то делают гистерорезектоскопию – удаляют узел со стороны полости матки.

 

Рис. 13. Гистерорезектоскопия.

 

 

 

Еще одно заболевание, способное вызвать бесплодие, называется эндометриозом. При этом эндометрий, который в норме находится только в полости матки, начинает расти за ее пределами, например, на трубах и в яичниках. 

 

Рис. 14. Эндометриоидная киста яичников.

 

В трубах начинается спаечный процесс, нарушается овуляция.  Эндометриоидные очаги тоже можно удалить лапароскопически, а затем назначить гормональную терапию.

Иммунное бесплодие - самая сложная форма бесплодия, встречающаяся реже всего (около 2% от всех причин бесплодия).

Связана она с тем, что в организме возникают антитела против сперматозоидов (чаще всего они образуются или в организме мужчины вместе с самими сперматозоидами или в шейке матки). Связываясь с антителами, сперматозоиды теряют подвижность и погибают. Поэтому оплодотворение не происходит, даже если с другими органами половой системы все в полном порядке.

Антитела к сперматозоидам, вырабатываемые организмом самого мужчины, можно обнаружить с помощью MAR-теста (его обязательно проводят, когда делают спермограмму). Тест заключается в обнаружении антител на поверхности спематозоидов. Если таких сперматозоидов больше половины, то причина бесплодия – иммунная. 

Выявить наличие  антител к сперматозоидам в шейке матки  можно довольно простым тестом. Он называется «посткоитальным». Для его проведения  в период овуляции берут слизь из цервикального канала после полового контакта и оценивают количество подвижных сперматозоидов.

Правда, можно обойтись и без полового контакта, сделав пробу Кремера: просто смешать  сперматозоиды мужа и слизь из цервикального канала его жены и посмотреть под микроскопом, теряют ли сперматозоиды подвижность. Если нет, то  иммунный фактор можно исключить.

Если же антитела в шейке матки все-таки образуются, то проводят внутриматочное осеменение с помощью специального катетера специально подготовленной спермой.

 

 

Рис. 15. Внутриматочная инсеминация.

 

В этом случае сперма не контактирует с шейкой матки и не теряет подвижность. Иногда паре предлагают полгода использовать презерватив, чтобы иммунная система «отвыкла» от сперматозоидов и концентрация антител снизилась, а также назначают антибактериальную терапию (так как к иммунному бесплодию может привести вялотекущая инфекция). Но в ряде случаев все-таки приходится прибегать к методам экстракорпорального оплодотворения, о которых пойдет речь далее.

В организме женщины антитела могут образоваться не только к сперматозоидам, но и к собственным тканям яичника, к яйцеклетке, к гормонам, которые продуцирует яичник. Диагностика такого бесплодия очень сложна, так как реактивы для обнаружения этих видов антител  есть только в крупных специализированных медицинских  центрах. Лечение таких форм иммунного бесплодия также очень сложное, иногда для вынашивания ребенка может потребоваться суррогатная мать.

Наиболее  эффективным современным методом лечения и мужского, и женского бесплодия  является экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбриона в полость матки (ЭКО и ПЭ).

Метод заключается в получении  от женщины яйцеклеток и их оплодотворении сперматозоидами с последующим переносом эмбрионов в полость матки. Раньше метод ЭКО использовали в основном при нарушении проходимости маточных труб. Сейчас его используют практически при всех видах бесплодия.

 

 

 

 

Рис. 16. Принципы метода ЭКО.

 

Впервые ребенок, зачатый в пробирке, появился в Великобритании в 1978 году благодаря трудам эмбриолога Р. Эдвардса и акушера-гинеколога П. Стептоу. В настоящее время при помощи этого метода в мире зачато более 1 млн. детей.

В России первый «ребенок из пробирки» был рожден в 1986 году.

Так как в один менструальный цикл в естественных условиях овулируют 1-2 яйцеклетки, то перед ЭКО проводят стимуляцию овуляции специальными препаратами, чтобы получить больше яйцеклеток.  Затем их оплодотворяют в пробирке и после 2-3 дней культивирования в питательной среде переносят в полость матки с помощью специального катетера. Оставшиеся эмбрионы, благодаря современным технологиям, могут быть заморожены, и в случае неудачной попытки переноса эмбриона ее можно повторить. Нельзя подсаживать более 2-3 эмбрионов одновременно, так как одновременная имплантация и развитие более 3 эмбрионов чревато такими осложнениями, как выкидыши и преждевременные роды, при этом дети могут родиться глубоко недоношенными и погибнуть. 

Раньше в случае имплантации более 2-3 эмбрионов проводили деструкцию остальных зародышей. Сейчас по медицинским (высокий риск выкидыша) и этическим соображениям (так как эта манипуляция по своей сути является абортом, который запрещают многие мировые религии) такие манипуляции не производят, ограничивая число подсаживаемых эмбрионов.

 

 

Рис. 17. Криоконсервированные эмбрионы.

 

 

 

 В ряде случаев у женщины нельзя получить яйцеклетку для оплодотворения. Это часто происходит при синдроме истощенных яичников. Тогда используют яйцеклетки женщины донора. Это называется программой донации ооцитов. В этом случае ребенок будет биологически родным только отцу. Однако у женщины обычно не возникает психологических проблем по этому поводу, потому что она сама вынашивает и рожает этого ребенка.

В случае мужского бесплодия раньше часто использовали инсеминацию спермой донора. Данный метод легко выполним в   условиях любого областного медицинского учреждения. Однако мужчина психологически тяжелее соглашается на такую процедуру, поскольку в этом случае он не будет биологическим отцом ребенка.

Иногда с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов удается стимулировать продукцию сперматозоидов у мужа, а затем применить его сперму для искусственной инсеминации и получить здоровое потомство.

В последнее время появился еще один метод ЭКО и ПЭ, который может позволить мужчине, у которого в эякуляте содержатся даже единичные сперматозоиды, стать биологическим отцом. Этот метод называется ИКСИ (от  английской аббревиатуры ICSI intracellular spermatozoa injection). Для оплодотворения может быть использован даже единственный сперматозоид, найденный в эякуляте, или  (что совсем уже фантастика) предшественник сперматозоида, полученный при помощи пункции. Его вводят непосредственно в яйцеклетку с помощью специальной микроманипуляционной аппаратуры, а через несколько дней эмбрион переносят в полость матки, где он развивается.

Как правило, родоразрешают женщин с беременностью после ЭКО и ПЭ с помощью операции кесарева сечения.

Если женщина не может сама вынашивать беременность, например, из-за отсутствия матки или из-за наличия тяжелых заболеваний, она может прибегнуть к помощи женщины-добровольца, которая выносит за нее эту беременность (программа суррогатного материнства). Обычно суррогатными матерями становятся близкие родственницы женщины, так как в случае, если   суррогатная мать откажется отдать ребенка его биологическим родителям, закон всегда встанет на ее сторону. Кроме того, запрещено официально оплачивать суррогатной матери ее работу (ни деньгами, ни другими материальными ценностями), так как это было бы равносильно продаже ребенка.

Еще один плюс программы ЭКО – это возможность диагностики хромосомных заболеваний на самой ранней стадии. Обычно это делают с помощью амниоцентеза (прокалывая плодный пузырь), что является риском для матери и плода. В случае обнаружения хромосомных аномалий беременность приходится прерывать.

При экстракорпоральном оплодотворении есть уникальная возможность взять для генетического анализа одну клетку (бластомер), когда зародыш состоит еще из нескольких клеток и находится в пробирке. В случае наличия у эмбриона хромосомной патологии его просто не пересадят в матку.

Аналогичным образом можно пересаживать в полость матки эмбрион определенного пола в случае, если родители уже имеют нескольких детей другого пола.

Всего в России с помощью метода ЭКО с 1986 года родилось более 15000 детей.

Эффективность метода (в зависимости от учреждения, в котором проводится ЭКО) составляет от 15 до 55 процентов, то есть все-таки панацеей для лечения бесплодия не является. В то же время методика дает  реальный шанс бесплодным парам родить здорового ребенка.

 Как видите, бесплодие является серьезной проблемой, и не всегда поддается лечению с помощью самых современных методов.

Однако есть простая истина: заболевание всегда легче предотвратить, чем лечить. Поэтому в заключение мне хотелось бы поговорить о мерах профилактики бесплодия, тем более что большинству из сидящих в этой аудитории предстоит стать родителями.

Что же может сделать обычный человек, чтобы у него не было проблем с рождением потомства?

Во-первых, конечно, это банальная истина: избегать беспорядочных половых связей. Практически все религии мира твердят об одном и том же: половая жизнь возможна с единственным партнером и в браке. Это правило, которое человечество выработало ценой здоровья и жизней множества людей. Ведь заболевания, передающиеся половым путем, вызывают не только бесплодие. Они могут стать причиной выкидыша, замершей беременности,  преждевременных родов и даже гибели плода и новорожденного. 

Внематочная беременность также часто возникает из-за инфекций, передаваемых половым путем. Напомню, что оплодотворение происходит в маточной трубе, а затем оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку. В маточных трубах из-за инфекций образуются спайки, которые мешают зиготе продвигаться к матке. Поэтому ей приходится имплантироваться (прикрепиться) в маточной трубе. Плодное яйцо растет, труба растягивается и в конце концов разрывается. Возникает внутрибрюшное кровотечение, и, если вовремя не сделать операцию, женщина погибнет от кровотечения. Гонорейная инфекция способна вызвать перитонит.

Современная мораль допускает не только внебрачные связи, но и частую смену партнеров. Произошло это потому, что в последние полвека появились надежные средства контрацепции, которые избавили женщину от нежелательной беременности. Однако не следует забывать, что из всех методов контрацепции только один предохраняет от половых инфекций – презерватив. Но даже самые дисциплинированные партнеры в силу различных обстоятельств не всегда используют презерватив. Поэтому самый лучший способ профилактики половых инфекций – как можно более позднее начало половой жизни (чем человек старше, тем серьезнее подходит к вопросам профилактики заболеваний, передающихся половым путем), а также один партнер, лучше в браке.

По поводу раннего начала половой жизни показателен реальный факт. Однажды на профосмотр в женскую консультацию пришли студентки одного из училищ. Врач-гинеколог, осматривая одну из них, спросила:

- Половой жизнью живете?

 Та ответила:

  -Да.

 -Давно?

 -Да нет, недавно.

 -Сколько

 - Да года два.

Девушке было 16 лет. То есть в ее среде начало половой жизни в 14 лет считается нормой.

К сожалению, пропаганду ранней половой жизни проводит наше общество, особенно средства массовой информации. Стоит взглянуть на журналы для подростков, посмотреть передачи, идущие на центральных каналах в прайм-тайм, и многое становится ясно. И после этого мы пытаемся говорить о повышении рождаемости как о национальном приоритете!

Еще один аргумент против частой смены партнеров: считается, что чем больше разных сперматозоидов попадают в половые пути  женщины, тем больше вероятность появления антиспермальных антител, которые приводят к иммунологическому (шеечному) бесплодию.

Профилактика эндокринного бесплодия связана с разнообразием его причин: это и психические травмы, и хронические инфекции, и даже… пища, которую мы едим. Поэтому необходимо по мере возможности избегать тяжелых стрессов, вовремя лечить кариес и воспаление миндалин.

Кроме того, необходимо следить за… своим гардеробом. Вы, наверное, не раз видели юную модницу, одетую в пятнадцатиградусный мороз в тоненькие капроновые колготочки и супермодную сейчас коротенькую курточку едва ниже талии. Такие курточки, возможно, хороши для Майами, но для сибирских морозов они совсем не подходят. И к тому же очень опасны для женского здоровья, потому что могут привести к воспалению придатков матки (маточных труб и яичников).

Воспаление яичников приводит к нарушению их функции. Если вы простудились и у вас заложен нос, может ли он качественно выполнять свою работу? Нет. То же самое происходит с яичниками. Только нарушения их работы гораздо серьезнее – в дальнейшем такая девушка может остаться бездетной. Частота бесплодия при воспалительных заболеваниях придатков матки колеблется от 10 до 50 процентов.

Что касается пищи, то здесь стоит сказать о генно-модифицированных продуктах. Ученые в экспериментах на крысах доказали, что часть потомства животных, питавшихся ГМП,  становится бесплодным. Аналогичное влияние на человеческий организм на сегодняшний день не изучено. В США и Европе давно существует закон, обязывающий производителя указывать на упаковке содержание генно-модифицированных продуктов. В России такой закон принят менее года назад, однако не все производители продуктов питания его соблюдают. Поэтому необходимо просто придерживаться принципов здорового питания – лучше купить и приготовить кусок мяса, чем есть колбасы, сосиски и полуфабрикаты.

Не менее важна профилактика мужского бесплодия. Поскольку на выработку сперматозоидов влияют стрессы и инфекции, принципы их профилактики остаются актуальными и для мужчин.

Кроме того, с мужчинами хотелось бы подробнее поговорить о пиве. Дело в том, что в этом на первый взгляд безобидном напитке, помимо алкоголя, содержатся еще и фитоэстрогены – вещества,  подобные женским половым гормонам. Вот откуда у любителей пива появляются «пивные животики». Это так называемое ожирение по женскому типу: жир откладывается  на животе и бедрах. Естественно, что и выработка сперматозоидов под влиянием женских половых гормонов нарушается – вот вам еще одна, причем полностью предотвратимая, причина бесплодия. К тому же у мужчин, часто употребляющих пиво,  в несколько раз чаще возникает рак предстательной железы.

Касаясь проблемы мужского бесплодия, нельзя не остановиться на весьма спорной, но до сих пор обсуждаемой в медицинских кругах проблеме – возможности применения памперсов у мальчиков.

 

Рис. 18. Гистологическое строение яичка (схема).

 

 

 

Дело  в том, что в отличие от женщин, у которых яичники находятся в брюшной полости, яички у мужчин находятся снаружи, и неспроста. В яичках находятся сперматогонии, которые вырабатывают сперматозоиды, а также клетки Сертоли, которые питают сперматогонии. Эти клетки могут нормально функционировать только при температуре 25 градусов, что, конечно, значительно ниже температуры тела. Поэтому яички вынесены на периферию, а в мошонке есть специальная мышца, которая поднимает яичко ближе к промежности, если холодно, и опускает, когда жарко. Таким образом, в яичке поддерживается температура, необходимая для нормального функционирования клеток Сертоли и сперматогониев. Если у новорожденного ребенка яички не опущены в мошонку, а находятся в брюшной полости, ему делают операцию,  иначе клетки яичка при высокой температуре погибнут, и в будущем этого мальчика ждет бесплодие.

Теперь о том, какое отношение это имеет к памперсам.  Американские детские урологи несколько лет назад провели эксперимент. Они замеряли температуру позади мошонки детям, которые постоянно находились в памперсах, и детям, которые памперсы не носили. И выявили, что температура мошонки при ношении памперсов на 1,5-2 градуса выше, чем у детей, не носивших подгузники, причем колебания температуры в течение суток отсутствуют. То есть применение подгузников ведет к постоянному небольшому перегреванию яичка.   

Сторонники памперсов считают, что сперматогенез у мальчиков начинается в подростковом возрасте, а значит, «проблемы памперсов» не существует.  Противники возражают: если все сперматогонии, клетки Сертоли или их часть  погибнут от перегрева в младенчестве, то в подростковом возрасте сперматозоиды  просто некому будет синтезировать, или их количество будет значительно ниже нормы.

Сами авторы статьи не призывают полностью отказаться от памперсов, подчеркивая, что их роль в патогенезе мужского бесплодия окончательно не доказана. Однако они рекомендуют ограничить их использование, особенно когда ребенок болен и у него высокая температура. И как бы невзначай замечают: с тех пор, как в 1938 году началось применение подгузников в США и Европе, частота мужского бесплодия в этих странах выросла в десятки раз, а количество сперматозоидов в сперме среднестатистического европейца в десятки раз снизилось. В то же время  в странах Африки и Азии, где памперсы не использовались, такой проблемы не существует.

Применять или не применять подгузники? Эту проблему каждый из родителей решает сам. Хочу только подчеркнуть, что подавляющее большинство российских педиатров рекомендуют использование памперсов только во время прогулки. 

В заключение хотелось бы сказать несколько слов о  роли, которую должно играть государство в профилактике и лечении бесплодия. Ведь, как я  сказала в начале своего выступления, лечение бесплодных пар представляет собой значительный резерв увеличения рождаемости.

Во-первых, необходимо проводить политику, направленную на поддержание нравственности, особенно в средствах массовой  информации. Необходим контроль над изданиями для подростков, содержанием программ, которые выходят в эфир в дневное и вечернее время, потому что они преждевременно подогревают интерес подростков к теме секса. Эти меры  ни в коей мере не противоречат свободе слова. В большинстве развитых стран существуют специальные комитеты, которые контролируют именно нравственную составляющую программ. В США, например, семь лет назад запретили гениальный, на мой взгляд,  фильм Эдриана Лайна «Лолита», именно из-за содержания самого произведения Набокова. 

Во-вторых, государство, заинтересованное в повышении рождаемости, просто обязано сделать бесплатными для населения все виды ЭКО. Причем (подчеркиваю!!) не только саму операцию, но и лекарственные препараты, которые необходимы для подготовки к ЭКО и ведения беременности. Это особенно важно, потому что стоимость лекарств сопоставима по цене с самой операцией. То есть, одна попытка ЭКО обходится паре в 80-150 тыс. рублей. Если учесть, что результативность ЭКО колеблется от 15 до 55%, то с большой долей вероятности можно предположить, что одной попыткой дело не ограничится.

Обращаясь к опыту других стран, могу сказать, что в государстве Израиль, например, женщина до 35 лет имеет право на 3 бесплатные попытки ЭКО. За нее частным медицинским центрам платит государство. Мне кажется, что-то подобное нужно сделать и у нас.

По данным Б.В. Леонова (2002),  в нашей стране бесплодием страдает около 5 миллионов человек. В России имеется около 30 лечебных учреждений, где им может быть проведено экстракорпоральное оплодотворение. Однако этого недостаточно. По расчетам специалистов, в стране необходимо иметь около 200 центров ЭКО. Они могут дать демографическую прибавку в 200 000 новорожденных в год. Причем это будут долгожданные дети, которым родители будут уделять достаточно внимания, поэтому у большинства из них не будет проблем с социальной адаптацией.  

Итак, является ли бесплодие приговором? На этот вопрос ответит статистика. Согласно исследованиям, эффективность лечения бесплодия колеблется от 30 до 70-80% в зависимости от его причины, но в целом не превышает 50%. Поэтому около половины пар, страдающих бесплодием, обречены на бездетность.

Диагностика бесплодия, его лечение и перспективы этого лечения с каждым годом становятся все лучше, но все-таки  до полного решения проблемы еще далеко.

Именно поэтому необходимо двигаться в двух направлениях: государству – совершенствовать меры оказания помощи бесплодным парам, а всем нам – заботиться о своем здоровье.