Профилактика инсульта

Важнейшим терапевтическим мероприятием по предупреждению кровоизлияния в мозг является снижение повышенного давления крови. Результаты последних исследований указывают на то, что блокаторы рецепторов АТ1, например, такие как эпросартан, обладают церебропротективным потенциалом, причем независимо от гипотензивного действия. Вопрос о том, какое значение это имеет для первичной и вторичной профилактики инсульта, обсуждался на симпозиуме в рамках 23-го конгресса Немецкой лиги по борьбе с гипертонией в Карлсруе.

Проф. д-р мед. J.Schrader (госпиталь Св. Иосифа, Клоппенбург) во вступительном слове напомнил об эффективности снижения давления крови, как методе профилактики инсультов. В исследовании приняло участие 420 000 человек. В нем, в частности, было показано, что снижение систолического давления крови на 10-12 мм рт.ст. и диастолического давления на 5-6 мм рт.ст., обуславливает уменьшение частоты случаев кровоизлияния в мозг на 42%. Такой эффект зафиксирован, в том числе, и для пациентов старческого возраста, и для больных сахарным диабетом.

Известно, что церебро- и кардиоваскулярные осложнения у больных гипертонией без ночного снижения давления крови встречаются чаще, чем у больных гипертонией с константными показателями давления. Поэтому проф. Шрадер призвал к тому, чтобы обязательно записывать у пациентов суточный профиль давления крови. Это позволило бы легко определить группы риска развития инсульта. Кроме того, по мнению докладчика, эффективно предотвращать инсульт позволяет применение противогипертонических средств с надежной эффективностью в течение суток и достаточно ограниченным спектром побочных эффектов.

Вторичная профилактика: последовательно снижать давление крови

В настоящее время доказано, что риск рецидивов после первого инсульта гораздо выше, чем собственно риск первого апоплексического удара - до 10% в первый год. Поэтому пациентам, перенесшим инсульт, следует уделять особое внимание в плане вторичной профилактики. В этих случаях особенно эффективно показала себя антигипертензивная терапия. В настоящее время начато крупное мультицентровое клиническое исследование MOSES (заболеваемость и смертность после инсульта). Предполагается сравнить действие эпросартана и нитрендипина, как средств вторичной профилактики апоплексии и подтвердить эффективность способов и средств вторичной профилактики инсультов. Висследовании принимают участие 2000 пациентов. Первые результаты должны быть представлены в 2001 году.

Специфическая защита для мозга?

Получат ли антагонисты рецепторов ангиотензина 1 такое же большое значение в профилактике инсульта, как, например, ингибиторы АПФ в оттягивании диабетической нефропатии, в настоящее время пока еще не ясно. Однако некоторые пилотные исследования уже дают первые данные по дополнительной специфической церебропротективной активности этой группы препаратов, в частности, эпрозартана. Как указал проф. д-р мед. M.Paul (институт клинической фармакологии и токсикологии университета Бенжамина Франклина в Берлине), ренин-ангиотензинная система играет важную роль не только для сердечно-сосудистой системы и почек, но и для мозга. В частности, значение имеет в первую очередь активация симпатической нервной системы через церебральные пресинаптические рецепторы ангиотензина 1. Эксперименты на животных показали: у крыс со спонтанной гипертензией эти рецепторы встречаются в 2-4 раза чаще, чем у животных с нормальным давлением крови. Блокада церебральных рецепторов ангиотензина 1 соответствующими ингибиторами приводит к ярко выраженной блокаде симпатического нерва. Это обуславливает эффективное снижение давления крови.

В мозге больных гипертонией больше рецепторов?

В экспериментах на животных, особенно подверженных риску инсульта ("stroke prone"), различные антигипертонические средства показали разное воздействие. Так, у животных, которым вводили эпросартан, в течение 12 недель, смертность от апоплексии в этот период практически полностью прекратилась. Для сравнения - в группе плацебо она составила 90%. Эпросартан показал наилучшие результаты. Проф. Paul подчеркнул, что этот выраженный церебропротективный эффект развивался независимо от снижения давления крови.

Острая церебральная ишемия может воздействовать как на первичный подъем, так и на слишком быстрое падение давления крови.

Антигипертензивная неотложная терапия при инсульте

Ауторегуляция церебрального кровотока и церебрального давления крови во время апоплексии очень часто отсутствует. Поскольку иногда слишком резкое медикаментозное снижение давления крови может отрицательно сказаться на мозговом кровотоке и усилить повреждение нервной ткани, то повышенные показатели давления крови в острой фазе инсульта не всегда следует снижать, предостерег проф. д-р мед. K.Einhaeupl (клиника Шарите, Берлин). Он рекомендовал применять у пациентов с кардиальными проблемами, вызванными гипертонией, лечение низкодозированными монопрепаратами, которые позволяют осторожно снижать давление крови примерно до 160/95 мм рт.ст..

Вторичная профилактика АСК

Ацетилсалициловая кислота (АСК) играет незначительную роль в профилактике рецидивов инсультов. Это же относится к гепарину и другим лекарственным средствам, применяемым по этому показанию, например, клопидогрелу и тиклопидину, - таково мнение д-ра мед. R.Haberl (Мюнхен). Однако все же известно, что комбинация АСК и дипиридамола снижает долю рецидивов апоплексии на 28,7%. Очевидно, в этом плане будущее за комбинированной терапией и такие комбинации лекарственных средств требуют усиленного внимания в плане их исследования.