Особенности психологического статуса и качество жизни у пациенток с синдромом поликистозных яичников

 Синдром поликистозных яичников (СПЯ) в последние годы привлекает внимание врачей разных специальностей — гинекологов, эндокринологов, кардиологов. При этом исследовательский интерес фокусируется преимущественно на изучении патогенеза заболевания и соматически-ориентированных методах его коррекции. Безусловно, эти аспекты наряду с поиском генетических маркеров сохранят приоритетное значение в  исследовательской работе.

Но, с учетом современных воззрений изучение психической сферы пациенток с СПЯ, а также оценка качества их жизни явно требуют гораздо большего внимания [8].

СПЯ описан в первой половине XX века (I. Stain, M. Levental, 1935). Клинические проявления этого синдрома — аменорея или очень редкие, с промежутками от 3—5 мес и более, менструации, бесплодие, гирсутизм различной степени выраженности, ожирение, угревая сыпь [9].

Каждая из этих составляющих уже может вызвать психологический дискомфорт у женщины, а при СПЯ они встречаются, как правило, в комплексе. Вышеперечисленные симптомы дебютируют с наступлением полового созревания, и психоэмоциональные нарушения, как результат неудовлетворенности своей внешностью, ощущения несостоятельности в роли женщины, матери (при бесплодии) могут привести, в последующем, к более серьезным проблемам психического статуса таких женщин, а именно к развитию депрессии, нарушениям пищевого поведения и др. [14].

Давно известно, что многие психические расстройства больше распространены среди женщин 1. В частности, это касается наиболее часто встречающихся в общей медицинской практике депрессивных расстройств (показано, что по распространенности депрессия занимает 2-е место после артериальной гипертензии и встречается не реже, чем у 1 из 10 амбулаторных больных [39]). При изучении распределения больных с депрессиями по полу установлено, что эти расстройства чаще регистрируются у женщин, чем у мужчин (соотношение 2,5:1). Причем половые различия сказываются на частоте расстройств депрессивного спектра лишь после начала пубертатного периода и продолжаются в среднем до 55 лет. Этот факт позволяет считать, что не только генетические и психосоциальные факторы, но также биологические, в том числе эндокринные, играют немалую роль в развитии депрессий у женщин [1].

Многие специалисты рассматривают такие взаимовлияния в рамках концепции психоэндокринного синдрома Е. Блейлера [1]. Этот автор называл ?психоэндокринными? психопатологические расстройства, осложняющие течение эндокринных заболеваний. Данная концепция предполагает, что любая эндокринная патология может сопровождаться отклонениями в психической сфере вследствие гормонально метаболических нарушений. Для психоэндокринного синдрома могут быть характерны изменения настроения, влечений, активности.

Следует особо упомянуть наличие тесных взаимоотношений между психической сферы и менструальной функции.

Регулярный менструальный цикл - является одним из критериев общего, в том числе - психического здоровья. В ряде психических заболеваний (эпилепсия, шизофрения, органическое поражение головного мозга) менструации становятся нерегулярными, скудными, болезненными. В этих случаях первая менструация (менархе) появляется не в 11—13 лет, а значительно позднее — в 15—17 лет. При заболеваниях, протекающих приступообразно (биполярное расстройство, шизофрения), в острый период может наступать аменорея и возобновление менструального цикла возможно лишь с выходом из этого состояния [5].

С другой стороны  сама менструация и связанные с ней циклические изменения в организме женщины выступают в качестве предрасполагающего или разрешающего фактора для проявления находившейся в скрытом состоянии психопатологии.

Так с началом менструаций часто манифестируют такие заболевания, как эпилепсия, аффективные расстройства [5]. Однако, дебют психического расстройства может быть связан и с другими периодами гормональной перестройки в организме женщины: беременностью, родами, абортами, климактерием, гинекологическими оперативными вмешательствами [17].

Первые публикации, посвященные изучению психического статуса пациенток с СПЯ, появились в 90-х годах прошлого века [17, 32].

С целью изучения современного состояния проблемы мы проанализировали статьи в базах данных MEDLINE, Cochrane Collaboration, PUBMED, опубликованных за период 2002—2009 гг. В качестве поисковых определителей использовали следующие английские ключевые слова: polycystic ovary syndrome, depression, body image among women, quality of life, psychosocial well-being.

Всего было отобрано 40 работ из более чем 100 ссылок. Критерии отбора публикаций: рандомизированные, оригинальные работы, в которых обсуждается проблема нарушения психического статуса у пациенток с СПЯ. Каждая статья анализировалась на предмет наличия факторов, способствующих возникновению нарушений психического статуса, а также влияющих на качество жизни пациенток. Большее число отобранных публикаций посвящено депрессиям.

В 2009 г. в Германии группой авторов [20] показано, что риск возникновения тревожного и легкого депрессивного расстройства у женщин с СПЯ возрастает на 34%, а депрессии — на 21% (р Hospital Anxiety and Depression Scale —HADS).

Схожие результаты получены группой авторов [28] из Университета Айовы, которые обследовали 103 пациенток с СПЯ и столько же здоровых женщин, составивших контрольную группу, с применением опросников (шкалы депрессии Бека, Гамильтона) для оценки психических расстройств. Женщины с СПЯ имели риск развития депрессивных расстройств более 21%, в то время, как женщины из контрольной группы — менее 3%. Коэффициент абсолютного риска депрессивных расстройств у женщин с СПЯ составил 4,23 независимо от репродуктивного статуса и массы тела.

Авторы высказывают предположение, что более высокий уровень депрессии при СПЯ может быть связан с гиперандрогенией, а не только с имеющимися у них  психологическими проблемами, например сниженной самооценкой и др.

Роль гиперандрогении, как причины развития депрессивных расстройств у женщин с СПЯ обсуждается и в других исследованиях [35, 41]. Одни авторы [41] говорят о клинических проявлениях гиперандрогении — гирсутизме и угревой сыпи как причины депрессии и оставляют в стороне общие "биологические" нарушения ("a more generalized biological disturbance"), другие [35] — собственно о повышении уровня андрогенов как  этиологическом и патогенетическом факторе нарушений в психической сфере женщин с СПЯ.

Значительное число исследований [25, 30, 34] посвящено проблеме высокой частоты развития депрессий у пациенток с СПЯ и избыточной массой тела или ожирением. Во всех этих исследованиях проводили сравнение женщин с нормальной и избыточной массой тела. Выявлена статистически значимая прямо пропорциональная корреляция между индексом массы тела и степенью выраженности депрессии. Однако S. Benson и соавт. [19], обсуждая, более высокий процент возникновения депрессии у этих пациенток с СПЯ и избыточной массой тела/ожирением, выразили сомнения, что избыточная масса тела — единственная причина возникновения психопатологических расстройств у этих пациенток.

Авторы [19, 28] считают, что причинами депрессии у пациенток с СПЯ и высоким индексом массы тела могут быть различные факторы, например психологические травмы и насилие в детстве и др.

В 2007 г. L. Barnard и соавт. [18] были представлены результаты исследования, в котором участвовали пациентки с СПЯ, группой контроля служили здоровые женщины. В данной работе пациентки были разделены на две группы: в 1-й группе 177 больных СПЯ получали в качестве лечения препараты с антиандрогенным эффектом, а во 2-й группе 192 — не получали

антиандрогенную терапию. Качество жизни в данном исследовании было оценено с помощью опросника PCOSQ (The polycystic ovary syndrome healthrelated QoL (quality of life) questionnaire), состоящего из 7 шкал (эмоциональные расстройства, масса тела, репродуктивное здоровье, угревая сыпь, гирсутизм, предменструальный синдром). Исходно у 71% женщин с СПЯ, которым в последующем были назначены препараты с антиандрогенным эффектом, и у 67% с СПЯ, которым такая терапия не проводилась, была диагностирована депрессия. По результатам тестирования, качество жизни этих пациенток было снижено по всем 7 шкалам. На фоне лечения СПЯ препаратами, обладающими антиандрогенным свойством, отмечено статистически значимое улучшение качества жизни. Особенно высока значимость угревой болезни: чем лучше состояние кожи на фоне лечения, тем выше качество жизни пациентки [18].

В одном из недавних исследований A. Kercher и соавт. [33] оценивали риск развития различных нарушений психического статуса женщин, страдающих СПЯ [33]. В исследовании участвовали 34 женщины, у которых диагноз СПЯ был верифицирован согласно Роттердамскому консенсусу 2003 г. Психопатологическая симптоматика оценивалась с помощью опросника Mental Disorders Patient Health (психическое здоровье пациента). У 11,6% женщин были выявлены тревожные расстройства, а 23,3% пациенток  страдали расстройствами приема пищи. У 24 (40%) пациенток, наблюдавшихся в данном исследовании, имелись депрессивные расстройства (из них 14 получали терапию антидепрессантами). За период наблюдения — в среднем 22 мес (12—26 мес) еще у 11 пациенток развились депрессивные расстройства.

Такие характеристики, как нарушение менструального цикла, восприятие своего тела ("body image") — гирсутизм, угри, масса — и фертильность, не различались у женщин с депрессией и без нее. По результатам этого исследования, авторы [28, 33] констатируют высокий риск развития депрессии у женщин с СПЯ, а также сложность медикаментозной коррекции психопатологических расстройств (в том числе депрессии) у таких пациенток. Авторы [33] предположили, что причиной частого возникновения перечисленных психопатологических расстройств у этих женщин могла быть гиперандрогения, однако доказательной базы представлено не было.

Данные о взаимосвязи гиперандрогении и шизофрении получены в исследовании L. Kopala и соавт. [32]. Авторы сравнивали мужчин и женщин с шизофренией, причем женщины были разделены на 3 подгруппы: от момента менархе до раннего репродуктивного периода, в репродуктивном периоде, а также позднем репродуктивном  периоде и менопаузе. Результаты трактовались с точки зрения влияния эстрогенов на головной мозг 2.

Авторами [32] подтверждены известные наблюдения о более раннем дебюте психических заболеваний, более агрессивном их течении, худшей чувствительности к психотропной терапии у мужчин в сравнении с женщинами. Показано, что именно эстрогены вносят вклад в более позднее начало и менее агрессивное течение заболевания у женщин, по крайней мере, до менопаузы. Такой защитный эффект эстрогенов связывают с антидопаминергическим эффектом последних. Среди обследованных женщин у 1/3 была выявлена гиперандрогения, и именно у них наблюдалось более агрессивное течение заболевания, а также нечувствительность к обычной терапии. Этот факт заслуживает внимания, так как гиперандрогения — непременная составляющая СПЯ.

В настоящее время хорошо известно, что в структуре СПЯ значительное место занимают инсулино-резистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсу-

линемия, что напрямую связывает СПЯ с таким широко распространенным и социально значимым явлением, как метаболический синдром. Изолированное повышение уровня андрогенов в сыворотке крови может вызывать незначительную ИР. Однако ИР при СПЯ, очевидно, не всегда является результатом гиперандрогении [27].

Первые наблюдения о взаимосвязи ИР и большого депрессивного расстройства в популяции были опубликованы в 1988 г. [40], а одна из первых публикаций об ассоциации депрессии с сочетанием ИР и СПЯ появилась в 2003 г. [33].

В Финляндии были обследованы 1008 человек без зарегистрированной гипергликемии в анамнезе, всем был выполнен пероральный глюкозо-толерантный тест, рассчитаны индексы ИР и проведен скрининг на наличие депрессии. Статистически значимой (р=0,029) взаимосвязь была между ИР и депрессивным синдромом в группе с нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом II типа, у этих же пациентов депрессия была наиболее тяжелой. Отмечено, что ИР и степень депрессии положительно коррелируют между собой, авторы [37] предположительно связали это с повышением концентрации контринсулярных гормонов.

Иную взаимосвязь депрессии и ИР продемонстрировали результаты обследования большой группы женщин (n=4286, возраст 60—79 лет), полученные британскими авторами в 2003 г. Оценивалась депрессивная симптоматика и рассчитывался индекс HOMA3. Распространенность депрессии линейно уменьшалась с ростом ИР у женщин без сахарного диабета и увеличивалась у женщин с сахарным диабетом II типа (различия были статистически значимы). Данная закономерность сохранилась неизмененной при учете индекса массы тела, вредных привычек, физической активности, социального статуса. По мнению авторов [6, 29, 36], это могло быть связано с увеличением в сыворотке крови концентрации свободных жирных кислот (при ИР), которые в свою очередь регулируют метаболизм триптофана и соответственно мозговые концентрации серотонина.

Таким образом, нельзя утверждать, что взаимосвязь депрессии и СПЯ опосредует ИР.

Что касается сексуального здоровья женщин с СПЯ, то одна из первых статей, посвященных этой проблеме, появилась в 2001 г. [26]. Авторы исследования проследили взаимосвязь менархе, нарушений менструального цикла, начала сексуальной активности, ожирения, часто сопровождающего СПЯ, и психосоциальных факторов. Отмечено, что у девушек с СПЯ при неудовлетворенности своей внешностью по сравнению со сверстницами и вследствие этого возникновением "комплексов" чаще встречаются первые признаки развития нарушений сексуального поведения:  неудовлетворение сексуальной жизнью, снижение либидо, аноргазмия, диспареуния [26].

Позднее это было подтверждено результатами других исследований [24].

Резюмируя данные немногочисленных пока исследований, анализирующих психическую сферу при СПЯ, можно сделать вывод о большой значимости ее состояния, особенно, с точки зрения влияния на качество жизни пациенток.

Следует отметить, что большинству рассмотренных в обзоре исследований не хватает доказательной базы, поэтому предположения о патогенезе развития депрессивных и других психопатологических расстройств должны быть выверены в рамках контролируемых исследований с оценкой всех потенциально значимых факторов.

Однако вне зависимости от генеза психопатологических расстройств, который еще предстоит уточнять, уже сейчас необходимо разрабатывать целостный подход к ведению пациенток с данной патологией, который базировался бы на современных научных данных в области гинекологии, эндокринологии, психологии и позволил бы разработать программу коррекции как клинических составляющих синдрома, так и мероприятия, направленные на устранение проблем психической сферы.

СПЯ, бесспорно, можно отнести к крупнейшим междисциплинарным проблемам современной медицины, в рамках которой решения придется принимать совместно гинекологам, эндокринологам, кардиологам при активном участии психиатров и психологов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. М 1993;544.

2. Добржанская А.К. Психические и нейрофизиологические нарушения при эндокринных заболеваниях. М 1973.

3. Смулевич А.Б. (ред.). Депрессии в общей медицине: Руководство для врачей. М: МИА 2007.

4. Ефимов И.Н. Основы общей психологии. Форум. М: Инфра-М 2007.

5. Железнова Е.В., Калинин В.В. К вопросу о катамениальной эпилепсии. Соц и клин психиат 2006;16:1:27—32.

6. Задионченко В.С. Психологические особенности и качество жизни больных артериальной гипертензией с метаболическими факторами риска. Кардиология 2002;42:9:15—19.

7. Лурия А.Р. Поражения мозга и мозговая локализация высших психических функций. Этапы пройденного пути. Научная автобиография. М: Изд-во  Московского ун-та 1982;110—121, 130—138.

8. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. (ред.). Синдром поликистозных яичников. М: МИА 2007;84—94.

9. Пищулин А.А., Бутов А.В., Удовиченко О.В. и др. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза. Пробл репрод 1999;3:6—17.

10. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М: МИА 2007.

11. Старостина Е.Г. Расстройства приема пищи: клинико-эпидемиологические аспекты и связь с ожирением. Врач 2005;2:28—31.

12. Шевалев Е.А. Журн невропатол и психиатр 1937;6:9:3—20.

13. Al-Aweel C., Krishnamurthy K.B., Hausdorff J.M. et al. Postictal heart rate oscillations in partial epilepsy. Neurology 1999;53:1590.

14. Adali E., Yildizhan R., Kurdoglu M. et al. The relationship between clinico-biochemical characteristics and psychiatric distress in young women with  polycystic ovary syndrome. J Int Med Res 2008;36:6:1188—1196.

15. Bjоrntorp P. Do stress reactions cause abdominal obesity and comorbidities?

Obes Rev 2001;2:73—86.

16. Blazer D.G. Mood disorders: epidemiology. In: Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th edition. Eds. B.J. Sadock, V.A. Sadock. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2000;1298—1308.

17. Bruse-Jones W., Zolese G., Whte P. Polycystic ovary syndrome and

psychiatric morbidity. J Psychosom Obstet Gynaecol 1993;14:111—116.

18. Barnard L., Ferriday В., Guenther N. et al. Quality of life and psychological

well being in polycystic ovary syndrome. Human Reprod 2007;22:8:2279—2286.

19. Benson S., Janssen O.E., Hahn S. et al. Obesity, depression, and chronic low-grade inflammation in women with polycystic ovary syndrome. Brain Behav Immun 2008;22:177—184.

20. Benson S., Hahn S., Tan S. et al. Prevalence and implications of anxiety in polycystic ovary syndrome: results of an internet-based survey in Germany. Hum Reprod 2009;24:1446—1451.

21. Carney R.M., Freedland K.E., Rich M.W., Jaffe A.S. Depression as a risk factor for cardiac events in established coronary heart disease: a review of possible mechanisms. Ann Behav Med 1995;17:142—149.

22. Coodnick P.J., Henry J.H., Buki V.M. Treatment of depression in

patient with diabetes mellitus. J Clin Psychiat 1995;56:4:128—136.

23. Coodnick P.J., Kumar A., Henry J.H. et al. Sertraline in coexisting major depression and diabetes mellitus. Psychopharmacol Bull 1997;33:2:261—264.

24. Dixon J.B., Dixon M.E., O’Brien P.E. Depression in assotiation with

severe obesity. Arch Int Med 2003;163:2058—2065.

25. Elsenbruch S., Benson S., Hahn S. et al. Determinants of ermotional

distress in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2006;21:1092—1099.

26. Egges S., Kirchengast S. The polycystic ovary syndrome — a medical

condition but also an important psychosocial problem. Coll Antropol 2001;25:673—685.

27. Haffner S. Risk constellations in patients with the metabolic syndrome:

epidemiology, diagnosis, and the treatment patterns. Am J Med 2006;119:5:Suppl 1:S3—S9.

28. Hollinrake E., Abreu A., Maifeld M. et al. Increased risk of depressive

discords in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2007;87:1369—1376.

29. Hollinrake E. Association of insulin resistance with depression:

cross sectional findings from the British women’s heart and health

study. BMJ 2003;327:1383—1384.

30. Irent M., Austin S.B., Rich M. et al. Overweight status of adolescent girls with polycystic ovary syndrome: body mass index as mediator of quality of life. Ambul Pediatr 2005;5:107—111.

31. Kay J. Psychiatry: Behavioral Science and Clinical Essentials. Philadelphia:W.B. Saunders 2000.

32. Kopala L.C., Lewine R., Good K.P. et al. Clinical features of schizophrenia

in a woman with hyperandrogenism. J Psychiat Neurosci 1997;22:1:56—60.

33. Kercher A., Whitney L., Skott P. Stuart et al Risk of depression and other mental health disorders in women with polycystic ovary syndrome: a longitudinal study. Fertil Steril 2009;91:1:207—212.

34. Klein D.F., Fink M. Am J Psychiat 1962;119:4:432—438.

35. Nair A.S., Holden A.E., Brzyski R.G. et al. Risk factors for depression

in patients with polycystic ovary syndrome vary by ethnicity. Fertil Steril 2006;86:Issue 3:Suppl 1:53—54.

36. Markku T., Mauri L., Jari J. et al. Insulin resistance and depression:

cross sectional study. BMJ 2005;330:7481:17—18.

37. Timonen M., Laakso M., Jokelainen J. et al. Insulin resistance and

depression. BMJ 2005;330:7481:17—18.

38. Rasgon N.L., Rao R.C., Hwang S. et al. Depression in women with

polycystic ovary syndrome Clinical and biochemical correlates. J

Affect Dis 2003;74:299—304.

39. Simon G.E., VonKorff M., Piccinelli M. et al. An international study

of the relation between somatic symptoms and depression. N Engl J Med 1999;341:1329—1335.

40. Wells K.B. et al. Caring for depression. Cambridge Mass: Harvard

University Press 1996.

41. Winokur A., Maislin G., Phillips Jt. et al. Insulin resistance after oral

glucose tolerance testing in patients with major depression. Am J Psychiat 1988;145:325—330.

42. Weber B., Lewica S., Deushle M. et al. Testosterone, androstendione

and dihydrotestosterone concentrations are elevated in female patients with major depression. Psychoneuroendokrinology 2000; 25:765—771.