WhatsApp-чат 8 (958) 798 06 65 09.00 до 22.00
Отдел доставки 8 (800) 505 35 28 09.00 до 22.00
8 (800) 505 35 28 Отдел доставки

Современные принципы терапии ВИЧ-инфекции

Аватар
Статью проверил Сапрыкин Павел Тимофеевич  
инфекционист, терапевт и гепатолог, Поликлиническое отделение №3 ЦГБ №20

Введение.

По данным на конец первого полугодия 2019 года в Российской Федерации проживало 1 041 000 ВИЧ-инфицированных. Было выявлено без малого 48 тысяч новых случаев заражения. Умерло 335 000 больных СПИДом. И это в наше время, когда существуют препараты, способные не только продлить жизнь ВИЧ-инфицированного, но также предотвратить дальнейшее распространение возбудителя среди населения. [1]

Носители ВИЧ, получающие лечение, безопасны для окружающих, так как под влиянием препаратов прерывается жизненный цикл вируса иммунодефицита человека, в крови, сперме, вагинальном секрете и других биологических жидкостях число вирусов снижается до безопасного уровня, недостаточного для заражения. ВИЧ-инфицированные женщины могут рожать здоровых детей.

Эпидемию вируса можно остановить. Об этом еще в 2013 году заявили специалисты ВОЗ на 7-ой Конференции Международного общества борьбы со СПИДом в Куала-Лумпуре, Малайзия. В своем Руководстве по использованию антиретровирусных препаратов для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции они рекомендовали раннее начало терапии для всех групп населения, немедленное начало терапии у детей, беременных и кормящих женщин. По их предварительной оценке, широкое внедрение принципов, изложенных в Руководстве, должно было в ближайшее десятилетие предотвратить 3,5 миллиона новых случаев инфицирования и спасти по меньшей мере 3 миллиона жизней людей, живущих с ВИЧ. Для этого необходимо было повысить общие расходы на борьбу с ВИЧ-инфекцией и СПИД всего на 10%. [2]

Казалось бы, все просто. Но что же мы имеем на сегодняшний день? В теории для лечения ВИЧ-инфекции применяется высокоактивная антиретровирусная терапия. В рамках метода пациенту назначается три и более препарата с различными механизмами воздействия на вирус. Эта комбинация способна подавить размножение вируса и снизить число вирусных частиц до уровня, не определяемого методом ПЦР, на годы у значительного числа больных при условии постоянного приема препарата. Отмена лекарств приводит к увеличению вирусной нагрузки, так как способов уничтожить ВИЧ в организме человека нет. На практике, на местах есть вялые попытки воплотить рекомендации ВОЗ в реальность. Но недостаточное финансирование и низкая осведомленность населения о возможностях высокоэффективной АРТ — это причины того, что эпидемия ВИЧ никак не идет на спад.

Получает необходимое лечение всего порядка 50% всех ВИЧ-инфицированных. В России по данным на конец первого полугодия 2019 года это 472 000 пациентов из 1 041 000 (44,8%). В Европе показатели не намного больше. [1] Бесплатно получить препараты от государства могут только те из ВИЧ-инфицированных, у кого:

  • Наблюдается практически 50% подавление активности иммунной системы (это те самые цифры “CD4+ менее 350 клеток/мкл”).
  • Вирусная нагрузка превышает все мыслимые пределы (более 100 тысяч копий вируса в мл крови).
  • Резко возрастает риск развития вторичных заболеваний при ВИЧ.

Все остальные, как правило, ждут своей очереди, пока заболевание медленно, но верно прогрессирует.

Согласно данным анализа медицинских карт больных ВИЧ, в 20-25% случаев назначение лекарств не соответствует рекомендациям ВОЗ и Национальным рекомендациям в части подбора групп антиретровирусных препаратов. Причиной этого специалисты называют недостаточное обеспечение лечебных учреждений необходимыми препаратов, сложности с формированием заявок и проведением закупки лекарств. [3]

Антиретровирусные препараты можно покупать и самостоятельно, что делает достаточно большое число ВИЧ-инфицированных пациентов из тех, кому не досталось бесплатных лекарств от государства. Единственная причина, по которой все еще есть те, кто не приобретает препараты за свой счет, — это высокая стоимость средств, входящих в основные схема АРТ. Сделать лечение более доступным можно путем замены оригинальных препаратов дженериками. Разница в цене у них значительная, а вот основные эффекты одинаковые за счет того, что в препаратах с разными торговыми названиями используются одни и те же активные компоненты.

В нашей публикации мы приведем перечень основных препаратов, которые активно применяются в АРТ, эффективные схемы первой линии терапии, упомянем про постконтактную профилактику инфицирования ВИЧ, а также профилактику передачи вируса иммунодефицита от беременной женщины ребенку во время беременности и родов. Наше здоровье в наших руках. Благо, препараты для АРТ доступны теперь широкому кругу лиц.

Объективная и актуальная информация о лечении ВИЧ-инфекции.

Информации о вирусе иммунодефицита человека, способах передачи, диагностике, лечении, жизни с ВИЧ с избытком. Однако крупицы здравого смысла часто тонут в океане хейтерских высказываний, актуальная информация соседствует с давно устаревшей, а большое количество домыслов выдается за истину в последней инстанции.

Какие препараты лучше применять тем, у кого впервые выявлен ВИЧ, и тем, у кого имеется резистентность к тем или иным противовирусным средствам? Можно ли приобрести антиретровирусные препараты самостоятельно? И как составить схему? Это пример самых простых вопросов, которые встают перед инфицированными людьми. А ведь есть еще много чего такого, о чем и спросить не догадаешься.

Например, некоторые препараты, такие, как Kaletra (лопинавир+ретонавир), снижают эффективность оральных контрацептивов и могут спровоцировать наступление незапланированной беременности, требуют пересмотра режима дозирования и кратности приема во время беременности, противопоказаны пациентам с печеночной недостаточностью. [14] Применение долутегравира у женщин в первые 8 недель беременности может привести к формированию серьезных врожденных дефектов плода.

Чтобы вы не тратили время на изучение всего того, что знает Гугл, мы предлагаем вашему вниманию три наиболее достоверных и объективных источника информации:

    1. Руководство Европейского клинического общества по борьбе со СПИДом (EACS).
      Европейское общество СПИДа – это некоммерческая организация, которая способствует разработке и внедрению высоких стандартов лечения, исследования, диагностики ВИЧ-инфекции. Руководство, онлайн-версию которого специалисты организации пересматривают 1 раз в год, а печатную версию 1 раз в 2 года, содержит новейшую всеобъемлющую информацию по всем основным вопросам лечения ВИЧ-инфекции, подробные рекомендации по применению антиретровирусной терапии, диагностике, мониторингу и лечению сопутствующих заболеваний, ко-инфекций и оппортунистических заболеваний.
      Руководство очень объемное. В нем можно найти рекомендации по подбору АРТ для пожилых, женщин на разных сроках беременности, трансгендерных людей, которые помимо антиретровирусной терапии принимают гормональные препараты, пациентов с коинфекциями. Руководство переводится на большинство языков мира. На русском оно доступно онлайн и в приложении для устройств на базе Android и iOS. [12, 13] Крайнее на момент написания статьи Руководство 10,0 до 2019 год можно посмотреть здесь.
    2. Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых» Министерства здравоохранения РФ. Руководство EACS содержит широкий круг рекомендаций без учета различий в уровне медицинской помощи в разных странах. Российские рекомендации более унифицированные, содержат руководящие принципы профилактики, диагностики, лечения ВИЧ с учетом российских реалий. Пересматриваются ежегодно. Есть в свободном доступе. [4]
    3. Тематические международные конференции. Из последних это конференция, посвященная ретровирусам и оппортунистическим инфекциям “Conference on retroviruses and opportunistic infections” (CROI 2020), которая прошла в марте 2020 года, 10-я международная конференция, организованная Обществом по борьбе со СПИДом в июне 2019 “The 10th International AIDS Society Conference on HIV Science (IAS 2019)” и прочие.

Материалы конференции легко найти в сети, в том числе переведенные на русский язык и адаптированные для интернет-пользователей без медицинского образования. При ознакомлении с ними легко заметить, что Руководство 10-го пересмотра содержит все новейшие данные о диагностике и лечении ВИЧ. А вот российские Рекомендации явно запаздывают, так как пересматриваются только раз в год.

Цели и принципы АРТ.

Назначение антиретровирусной терапии преследует три основные цели:

      • Увеличение продолжительности и улучшение качества жизни заболевшего, предотвращение развития вторичных заболеваний, временной утраты работоспособности.
      • Снижение вероятности передачи ВИЧ-инфекции в популяции.
      • Уменьшение финансовых затрат государства, связанных с лечением пациента, в том числе в стационаре, выплате ему пособия по временной нетрудоспособности.

По данным на 2014 год ВОЗ оценивала экономический эффект от предупреждения каждого нового случая ВИЧ-инфекции в 6000 долларов США. [2] В РФ подсчет экономических потерь от распространения вируса никто не подсчитывал. Однако в отличие от прошлого десятилетия среди тех, у кого впервые был выявлен ВИЧ, преобладают (71,5%) пациенты 30 лет и старше. Это в начале 21 века 86,7% случаев первичного выявления инфекции приходилось на пациентов в возрасте 15-29 лет из числа инъекционных наркоманов и других уязвимых групп населения. Теперь же почти 60% случаев заражения приходится на гетеросексуальные половые контакты у людей трудоспособного возраста, состоявшихся в профессии и жизни. [1]

К числу основных принципов АРТ можно отнести:

      • Добровольность. Человек принимает осознанное решение о необходимости начала терапии.
      • Самостоятельность. Пациент обращается в Центр СПИДа для получения необходимых ему препаратов, сам следит за непрерывным их приемом.
      • Своевременность. АРТ необходимо начинать как можно раньше.
      • Непрерывность. Препараты необходимо принимать пожизненно.

Специалисты по ВИЧ-инфекции из европейских стран ставят перед собой задачу победить эпидемию СПИДа к 2030 году. В связи с этим, все чаще встает вопрос о приверженности людей с ВИЧ-инфекцией к долгосрочному лечению. Ведущую роль в формировании приверженности отводят медицинским работникам, которые непосредственно контактируют с пациентами, получающими АРТ. [9]

В последние годы все чаще поднимается вопрос об усталости от приема АРТ. Это состояние, при котором пациент после нескольких месяцев или лет приема лекарств оказывается больше не в силах продолжать лечение. Результатом этого становятся пропуски приема препаратов или полный отказ от АРТ, развитие ассоциированных с ВИЧ заболеваний, формирование устойчивости вируса к действию активных компонентов противовирусных средств.

Среди причин появления усталости от приема АРТ называют личностные кризисы (развод, смерть близкого человека и проч.), отсутствие поддержки в окружении, сложные жизненные ситуации (потеря работы и проч.), присоединившуюся депрессию. [7, 8] Однако дело часто в другом, а именно в трудностях, связанных с получением и приемом препаратов для АРТ:

      • Плохой доступ к медицинским услугам: очереди, отсутствие необходимых препаратов, закупка дешевых, но малоэффективных средств, выдача лекарств на короткий срок (на месяц), после чего нужно снова обращаться в Центр за препаратами.
      • Необходимость лечить в течение длительного времени одновременно несколько заболеваний.
      • Сложные схемы лечения, которые требуют приема 4-5-6 таблеток (целую горсть) в несколько приемов в течение дня.
      • Появление побочных эффектов лечения, которые связаны с поздним началом АРТ, с использованием устаревших лекарств с низкой эффективностью и высокой токсичностью, с вынужденными перерывами в лечении, когда нужных препаратов нет, с частой заменой одних препаратов на другие. [15]

Практически все эти трудности, за исключением необходимости лечить сразу несколько хронических заболеваний, можно решить путем самостоятельного приобретения лекарств. Не секрет, что современные препараты требуют меньшей кратности приема, часто являются комбинированными, когда в одной таблетке содержится сразу два активных компонента, они дают меньшее число осложнений.

Например, препарат Биктарви компании Gilead Sciences, который активно применется в США, содержит сразу три активных компонента: тенофовира алафенамид, эмтрицитабин, биктегравир. Это одна таблетка, которую удобно принимать, вместо трех. Оригинальный препарат обходится в 2000 долларов в месяц. Генерический препарат Biktaf с таким же составом производства AVA Pharmaceuticals стоит 4000 российских рублей, что вполне доступно для среднестатистического пользователя.

В Центрах СПИДа можно получить лишь те препараты, которые закупаются государством. И не всегда закупается самое лучшее из имеющегося. В связи с этим, лучше не рассчитывать на выдачу бесплатных препаратов, а приобретать доступные по цене дженерики за свой счет, не дожидаться, пока с иммунитетом и общим уровнем здоровья все станет достаточно плохо для того, чтобы получать бесплатное и при этом достаточно посредственное по качеству лечение от государства.

Показания и сроки начала АРТ у разных групп пациентов.

Назначение терапии ВИЧ возможно только после всестороннего обследования пациента. Выполняется клинико-лабораторное и инструментальное обследование по назначению территориального центра СПИД.

И российские, и европейские руководства по лечению ВИЧ/СПИД сходятся в том, что начинать АРТ сразу после установления диагноза необходимо всем пациентам, независимо от вирусной нагрузки (ВН) и количества CD4. Раннее начало лечения уменьшает системное воспаление и снижает вероятность развития заболеваний. На деле же бесплатное лечение получает примерно половина всех ВИЧ-инфицированных. Клинические рекомендации Минздрава определяют перечень пациентов с ВИЧ, у которых есть приоритет в начале АРТ:

      • Беременные женщины в связи с высоким риском вертикальной передачи инфекции.
      • Пожилые люди в связи с более быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции.
      • Пациенты с туберкулезом, вирусным гепатитом и другими ко-инфекциями.
      • Пациенты с неврологическими заболеваниями, а также заболеваниями, требующими проведения иммуносупрессивной терапии.
      • Люди, которые планируют использовать вспомогательные репродуктивные технологии.

Отложить начало АРТ можно в случаях, когда у пациента диагностированы вторичные или сопутствующие заболевания, при которых повышается вероятность развития летальных осложнений терапии, имеется нарушение жизненно важных функций, требующее коррекции.

Общие принципы выбора антиретровирусных препаратов и схем лечения ВИЧ.

Для лечения ВИЧ-инфицированных применяются противовирусные препараты из нескольких групп.

Группа Свойства Действующее вещество и торговые названия
Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ) Нарушают образование вирусной РНК, которая необходима для размножения вируса. Действуют избирательно, блокируя активность обратной транскриптазы ВИЧ при полном сохранении активности ДНК-полимеразы человека. Зидовудин (Тимазид, Ретровир, Азимитем, Виро-зет и проч.)
Ламивудин (Эпивир, Зеффикс, Виролам, Амивирен)
Диданозин (Видекс, Фадинозин)
Ставудин (Зерид, Актастав, Стаг)
Абакавир (Зиаген, Олитид)
Эмтрицитабин (Эмтритаб)
Тенофовира дизопроксил фумарат (Viread, Вирфотен, Zeprid)
Тенофовира алафенамид (Vemlidy, Tafaday)
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ) Блокирует активность обратной транскриптазы ВИЧ 1, РНК и ДНК зависимой полимеразы. Нарушает ранние этапы образования новых вирусов. Невирапин (Вирамун, Невивир, Невирпир)
Эфавиренз (Эфавиренз-нанолек, Регаст, Стокрин и проч.)
Этравирин (Интеленс)
Рилпивирин (Edurant, Avaril, Лаконивир)
Ингибиторы протеазы (ИП) Подавляют активность ферментов, необходимых для созревания новообразованных вирусов, после того, как они отпочкуются от клетки-хозяина. Лопинавир
Ритонавир (Норвир, Ринвир, Ретвисет)
Фосампренавир (Телзир)
Дарунавир (Кемерувир, Презиста)
Атазанавир (Реатаз, Симанод, Атазор)
Саквинавир (Савир 500, Инвираза, Фортовазаи проч.)
Индинавир (Криксиван)
Типранавир (Алтивус)
Ингибиторы интегразы (ИИ) Препятствуют встраиванию генома вируса ВИЧ в цепочку ДНК человека, что снижает число зараженных клеток. Ралтегравир (Исентресс)
Элвитегравир
Долутегравир (Tivicay, Duvert)
Ингибиторы проникновения Блокируют присоединение вируса к поверхности клетки человека, что нарушает процесс размножения вируса на самом раннем этапе. Маравирок (Целзентри)
Энфувиртид (Фузеон)

Современный подход к назначению высокоэффективной АРТ предполагает использование одновременно двух, трех или четырех препаратов из разных групп. Это позволяет блокировать размножение вируса на разных этапах процесса размножения, что многократно повышает эффективность терапии, позволяет получить выраженный клинический результат со значительно более низкой вероятностью развития побочных эффектов и осложнений терапии.

Руководство Европейского клинического общества по борьбе со СПИДом, Клинические рекомендации Минздрава РФ содержат большое число схем АРТ, которая была опробована на практике и доказала свою эффективность и безопасность в процессе испытаний и использования в клинической практике. Алгоритм подбора препаратов учитывает большое количество факторов:

      • Возраст пациента. Свои схемы терапии используются для детей, взрослых, пожилых людей.
      • Женский пол. У фертильных женщин, планирующих беременность, беременных существует целый ряд ограничений по подбору антиретровирусных препаратов, обусловленных потенциальных токсическим и тератогенным действием некоторых лекарств на плод.
      • Стадия заболевания, предыдущий опыт АРТ. Разработаны схемы для тех, кто впервые начинает АРТ, имеет лекарственную устойчивость вируса ВИЧ, получил неудовлетворительный результат лечения препаратами “первой линии”.
      • Наличие сопутствующих заболеваний. При назначении АРТ врачу необходимо будет учитывать прием лекарств по поводу других имеющихся у пациента соматических, эндокринных, сердечно-сосудистых заболеваний, чтобы не допустить неблагоприятного лекарственного взаимодействия препаратов. Коррекции доз препаратов АРТ проводятся для пациентов с почечной и печеночной недостаточностью.
      • Ко-инфекции. Рекомендации для ВИЧ-инфицированных без сопутствующей патологии и других инфекций будут существенно отличаться от назначений больным с ко-инфекциями ВИЧ+гепатит С, ВИЧ+туберкулез. [13]

В первую очередь назначаются предпочтительные схемы лечения, затем альтернативные схемы и схемы, применяемые в особых случаях. [1]

В отдельную группу выделяют сочетания препаратов из различных групп, которые не рекомендуется комбинировать у одного пациента по причине повышения суммарной токсичности средств и риска развития осложнений.

Европейские, американские и российские схемы АРТ, сходства и различия. Соответствие реально назначаемых в РФ схем лечения рекомендациям ВОЗ.

Разберем основные схемы АРТ для небеременных взрослых женщин и мужчин, впервые начинающих лечение ВИЧ-инфекции.

Стартовые схемы АРТ согласно Руководству Европейского клинического общества по борьбе со СПИДом за октябрь 2019 года делятся на рекомендованные и альтернативные.

В этой и следующих таблицах мы будем указывать препараты по действующим веществам, а в скобках, при наличии комбинированных препаратов, повышающих удобство приема, торговые названия оригинальных и генерических препаратов.

Рекомендованные схемы АРТ для взрослых.

      • Схема

        Примеры сочетания препаратов

        Примечания

        2 НИОТ+ИИ

        абакавир/ламивудин + долутегравир (Duvert)

        Абакавир + ламивудин/долутегравир (комбинированные препараты Dovato, Loder)

        Преимущество долутегравира и схем с ним в том, что его 1-кратный прием в сутки дает сходный по выраженности с ралтегравиром терапевтический эффект.

        Долутегравир эффективнее эфавиренза и дарунавира, бустированного ритонавиром.

        Высокий генетический барьер долутегравира препятствует появлению мутаций вируса ВИЧ, приводящих к формированию лекарственной устойчивости.

        Долутегравир хорошо переносится и тем самым повышает приверженность пациентов лечению. [19]

        Ограничение! Схема может быть назначена только при отрицательных результатах тестов на HLA-B и HBsAg.[13]

        Тенофовира алафенамид/эмтрицитабин (комбинированные препараты Descovy или Tafaday Plus) +долутегравир (Duvert)

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат/эмтрицитабин

        (комбинированные препараты Трувада или Zeprid plus) +долутегравир (Duvert)

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат (Viread, Zeprid) +ламивудин/долутегравир (комбинированные препараты Dovato, Loder)

        Обе формы тенофовира являются пролекарствами, которые превращаются в активное действующее вещество внутри клеток. Это позволило значительно снизить токсичность тенофовира, сохранив высокую терапевтическую эффективность. [18]

        Использование комбинированных препаратов позволяет сократить прием до 1-2 таблеток в день.

        Ограничение! Тенофовира дизопроксил фумарат с осторожностью назначается пациентам с заболеваниями почек, сопровождающимися развитием почечной недостаточности. Требуется коррекция суточных доз с учетом снижения клиренса креатинина.[1]

        Тенофовира алафенамид/эмтрицитабин/биктегравир (комбинированные препараты Биктарви и Biktaf).

        Схема может с одинаковым успехом применяться для лечения ВИЧ-1-инфекции у взрослых пациентов при текущей или прошлой резистентности вируса к препаратам класса ингибиторов интегразы, эмтрицитабину или тенофовиру.

        Тенофовира алафенамид/эмтрицитабин (комбинированные препараты Descovy или Tafaday Plus) +ралтегравир

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат/эмтрицитабин

        (комбинированные препараты Трувада или Zeprid plus) +ралтегравир

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат/ламивудин+ралтегравир

        Обе формы тенофовира являются пролекарствами, которые превращаются в активное действующее вещество внутри клеток. Это позволило значительно снизить токсичность тенофовира, сохранив высокую терапевтическую эффективность. [18]

        Использование комбинированных препаратов позволяет сократить прием до 1-2 таблеток 2 раза в день.

        Ограничение! Тенофовира дизопроксил фумарат с осторожностью назначается пациентам с заболеваниями почек, сопровождающимися развитием почечной недостаточности. Требуется коррекция суточных доз с учетом снижения клиренса креатинина.[1]

        1 НИОТ+ИИ

        Долутегравир+ламивудин (комбинированные препараты Dovato и Loder)

        Схема может быть использована у пациентов с отрицательным результатом тестов на HBsAg, уровнем вирусной нагрузки менее 500 тысяч копий на мл, уровнем CD4 выше 200 клеток на мкл

        У пациентов, получающих долутегравир в составе комплексной АРТ, в течение короткого времени неопределяемой становится вирусная нагрузка (количество вирусов в крови уменьшается настолько, что перестает определяться лабораторными тестами), быстро нарастает уровень CD лимфоцитов. Эффективность препарата не зависит от возраста человека, наличия сопутствующих заболеваний, приема других лекарственных препаратов, иммунного статуса и вирусной нагрузки. [20

        Согласно многоцентровым исследованиям “Gemini” и “Tango”, пациенты, которые начинают АРТ с двухкомпонентной схемы “Долутегравир+ламивудин” достигают таких же результатов терапии, как и ВИЧ-инфицированные на стандартных трехкомпонентных схемах. При этом, уменьшение количества препаратов позволяет снизить вероятность развития побочных эффектов и уменьшает стоимость лечения. [21, 22]

        2 НИОТ+ННИОТ

        Тенофовира алафенамид/эмтрицитабин (комбинированные препараты Descovy или Tafaday Plus) + доравирин

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат/эмтрицитабин (комбинированные препараты Трувада или Zeprid) + доравирин

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат/ламивудин +доравирин

        Доравирин — это новейший препарат из группы ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, который в отличие от своих предшественников сохраняет противовирусную активность против наиболее распространенных ННИОТ-резистентных штаммов.

        В ходе проведенных исследований было установлено, что процент формирования лекарственной устойчивости у пациентов, получающих эфавиренз, составил 1,4%, тогда как для доравирина всего 0,8%, а для доравирина, бустированного ритонавиром, 0%. [23]

        Назначение схем с доравирином по сравнению со схемами, в которые входит дарунавир, достоверно в большем числе случаев (83,3% против 79,9%) вызывало снижение вирусной нагрузки. При этом у принимавших доравирин намного реже выявлялись нарушения обмена веществ, связанные с длительным употреблением препаратов АРТ. [24]

        Тенофовира алафенамид/эмтрицитабин (комбинированные препараты Descovy или Tafaday Plus) + рилпивирин (Avaril)

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат/эмтрицитабин (комбинированные препараты Трувада или Zeprid) + рилпивирин (Avaril)

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат (Viread, Zeprid) + ламивудин+ рилпивирин (Эдюрант, Avaril)

        Сравнение результатов лечения пациентов, получавших АРТ по схемам с рилпивирином и Эфавирензом показало более высокую эффективность первого препарата: неопределяемая вирусная нагрузка спустя год после начала терапии была достигнута в 82% случаев против 71%. [25]

        Рилпивирин по сравнению с эфавирензом реже становится причиной отказа от АРТ: 10% против 25% в течение 2 лет. Это связано с более редким развитием непереносимости (2% против 34%) и побочных эффектов (2% против 8%). [26]

        Ограничение! Уровень CD4 не менее 200 кл/мкл, уровень виремии не более 100 тысяч копий на мл. Препараты необходимо принимать одновременно с приемом пищи. Не допускается прием таблеток из данных схем одновременно с ингибиторами протонной помпы (препараты для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта: омепразол, лансопразол, рабепразол и проч.).

        2 НИОТ + ИП/р или ИП/к

        Тенофовира алафенамид/эмтрицитабин (комбинированные препараты Descovy или Tafaday Plus) + дарунавир, бустированный кобицистатом или ритонавиром

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат/эмтрицитабин (комбинированные препараты Трувада или Zeprid plus) + дарунавир, бустированный кобицистатом или ритонавиром

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат/ламивудин +дарунавир, бустированный кобицистатом или ритонавиром

        Бустированные ингибиторы протеазы имеют более высокую иммунологическую эффективность, что делает их предпочтительными как для начала лечения ВИЧ, так и для проведения постконтактной профилактики инфицирования.

        Схемы АРТ с тенофовира алафенамидом и тенофовира дизопроксил фумарата, которые не включают бустер, в краткосрочной перспективе с одинаковой частотой приводят к нарушению функции почек, потере плотности костной ткани, приводящей к переломам костей.

        В одном из исследований было отмечено повышение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при кумулятивном применении дарунавира, бустированного ритонавиром. [27]

        Ограничение! Препараты схемы необходимо принимать во время еды.

Альтернативные схемы АРТ для взрослых.

Данные схемы применяются в тех случаях, когда по причине непереносимости отдельных препаратов, недостаточной их эффективности необходимо менять подходы к лечению.

      • 2 НИОТ + ИИ

        Абакавир/ламивудин + ралтегравир 1 раз в сутки или 2 раза в сутки

        Ограничение! Назначение схемы возможно только при получении отрицательных результатов тестов на HBsAg и HLA-B. Абакавир следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

        Тенофовира дизопроксил фумарат/эмтрицитабин (комбинированные препараты Трувада или Zeprid plus) + элвитегравир, бустированный кобицистатом

        или

        Тенофовира алафенамид/эмтрицитабин (комбинированные препараты Descovy или Tafaday Plus) + элвитегравир, бустированный кобицистатом

        Кобицистат избирательно блокирует активность ферментов цитохрома Р 450, которые в норме снижают биодоступность и ускоряют выведение активных веществ препаратов АРТ, в частности элвитегравира.

        Сочетание этих двух компонентов повышает противовирусную активность препарата и обеспечивает более низкую вероятность развития осложнений путем снижения дозировок действующих веществ.

        Ограничение! Длительный прием абакавира повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у людей, имеющих факторы риска. Применение элвитегравира, бустированного кобицистатом с сохранной функцией почек. При наличии почечной патологии следует учесть возможные риски и отдать предпочтение другой схеме.

        2 НИОТ + ННИОТ

        Абакавир/ламивудин + эфавиренз

        Ограничение! Назначение данной схемы возможно только при наличии отрицательных тестов на HLA-B и HBsAg, вирусной нагрузке менее 100 тысяч копий/мл. Препараты необходимо принимать перед сном или за 2 часа до ужина.

        Эфавиренз не назначается пациентам, имеющим суицидальные попытки или психическое расстройство. Препарат не эффективен в отношении штаммов группы ВИЧ-2 и ВИЧ-1 группы 0.

        Тенофовира алафенамид/эмтрицитабин (комбинированные препараты Descovy или Tafaday Plus) + эфавиренз

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат/эмтрицитабин (комбинированные препараты Трувада или Zeprid plus) + эфавиренз

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат/ламивудин + эфавиренз

        Ограничение! Схемы АРТ с тенофовира алафенамидом и тенофовира дизопроксил фумарата, которые не включают бустер, в краткосрочной перспективе с одинаковой частотой приводят к нарушению функции почек, потере плотности костной ткани, приводящей к переломам костей.

        Эфавиренз не назначается пациентам, имеющим суицидальные попытки или психическое расстройство. Препарат не эффективен в отношении штаммов группы ВИЧ-2 и ВИЧ-1 группы 0.

        2 НИОТ + ИП/r или ИП/c

        Абакавир/ламивудин + атазанавир, бустированный ритонавиром или кобицистатом

        Ограничение! Назначение данной схемы возможно только при наличии отрицательных тестов на HLA-B и HBsAg, вирусной нагрузке менее 100 тысяч копий/мл.

        Препараты необходимо принимать с едой.

        Не рекомендуется комбинировать препараты схемы с ингибиторами ионной помпы (средствами, применяемыми для коррекции повышенной кислотности желудочного сока).

        Абакавир следует применять с осторожностью у пациентов, имеющих высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

        Длительный прием бустированного абакавира приводит к токсическому поражению почек.

        Абакавир/ламивудин + дарунавир, бустированный ритонавиром или кобицистатом

        Ограничение! Назначение данной схемы возможно только при наличии отрицательных тестов на HLA-B и HBsAg.

        Длительный прием абакавира и бустированного дарунавира повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний.

        Тенофовира алафенамид/эмтрицитабин (комбинированные препараты Descovy или Tafaday Plus) + бустированный атазанавир

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат/эмтрицитабин (комбинированные препараты Трувада или Zeprid plus) + бустированный атазанавир

        или

        Тенофовира дизопроксил фумарат/ламивудин + бустированный атазанавир

        Ограничение! Длительный прием тенофовира бустированного атазанавира оказывает токсическое воздействие на почки.

        Другие комбинации

        Ралтегравир 400 мг 2 раза в сутки + дарунавир, бустированный кобицистатом или ритонавиром.

        Ограничение! Назначение данной схемы возможно только при наличии отрицательных тестов на HBsAg, вирусной нагрузке менее 100 тысяч копий/мл, количестве CD4 более 200 клеток/мкл.

        Применение бустированного дарунавира повышает вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний.

Схемы АРТ, приведенные в Руководстве общества по борьбе со СПИДом и в Рекомендациях Минздрава РФ одни и те же с поправкой на то, что в российских рекомендациях новые достижения медицинской науки отображаются с некоторым опозданием. Разница между российским, европейским и американским подходами к лечению становится заметна при рассмотрении схем и конкретных препаратов, реально назначаемых пациентам.

Причина различий банальна — уровень развития европейских стран, США и России очень разный. Соответственно, на обеспечение ВИЧ-инфицированных бесплатными препаратами выделяются очень разные суммы.

Так, например, в 2012 году компания Gilead Sciences получила одобрение от Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США на использование у взрослых препарата Stribild (элвитегравир/кобицистат/эмтрицитабин/тенофовир). Оптовая цена закупки препарата 28500 долларов на пациента в год. В периоды экономического спада цены не только не снижались, но даже росли, так как спрос на лекарства оставался постоянно высоким.

При этом, по данным на 2018 год в РФ такие современные и высокоэффективные препараты как рилпивирин не были внесены в список жизненно необходимых и не закупались государством, не говоря уже о дорогостоящих комбинированных оригинальных препаратах для АРТ. На лицо огромный разрыв в качестве проводимого лечения, что сказывается на результатах.

Отдельные исследования, посвященные анализу наиболее часто назначаемых схем АРТ на территории РФ, показывают, что в то время, когда в мире активно обсуждаются прорывы в исследованиях ВИЧ, в России лечат тем, что есть. Так, например, по данным за 2016 год наиболее “популярной” была схема “ламивудин+зидовудин+бустированный лопинавир”. На втором месте “ламивудин+абакавир+бустированный лопинавир”. [3]

По данным на конец 2015 года в США было зарегистрировано 82 антиретровирусных препарата, в Евросоюзе 38, в РФ 81. Это суммарное количество оригинальных и генерических препаратов. Доля оригинальных препаратов в США составляет 48,8%, в Европе 89,5%, в РФ — 33,3%. [28]

Назначение дженериков в Рекомендациях Европейского клинического общества СПИДа 10-го пересмотра называется одним из наиболее действенных способов снизить стоимость АРТ и повысить число лиц, получающих лечение.

75-82% всех назначений соответствовали рекомендациям ВОЗ и Центра по борьбе со СПИДом. При этом исследователи особо подчеркивали, что такая “ограниченность” схем и частое несоответствие проводимого лечения международным стандартам — результат отсутствия необходимых уже зарегистрированных в стране препаратов, которые попросту не закупаются. [3]

Критерии эффективности АРТ. Причины возможных неудач.

Можно сколько угодно говорить о высоком уровне первичной резистентности ВИЧ к лекарственным препаратам, в частности, к НИОТ, быстрому появлению мутаций вируса в процессе лечения, что делает возбудитель нечувствительным к получаемым человеком препаратам. Однако с этими трудностями как раз можно справиться. Всегда можно поменять схему, предварительно сделав тесты на выявление резистентности ВИЧ.

Отказ от АРТ, низкая степень приверженности лечению — вот та ключевая сложность, с которой сталкиваются все специалисты, работающие с ВИЧ-инфицированными. С одной стороны, ответственность за непрерывное лечение инфекции лежит на заболевших. С другой, у ВИЧ-инфицированных развиваются оппортунистические инфекции, имеются сопутствующие заболевания, требующие приема препаратов. Если сюда добавить непереносимость АРТ и ее побочные действия, то становится понятно, что придерживаться назначенной врачом схемы пациенту порой бывает крайне сложно.

В мире уже давно разработаны и широко применяются способы преодоления низкой приверженности пациентов терапии. Они включают:

Раннее начало лечения, когда здоровье нужно сохранить, а не спасать и восстанавливать.

Использование комбинированных препаратов, которые позволяют ограничиться приемом 1 таблетки или капсулы в день.

Применение новейших препаратов, которые оказывают более выраженное губительное действие на вирус и при этом дают меньшее число осложнений.

Своевременное выявление проблем со здоровьем, которые могут развиться при длительном приеме тех или иных препаратов, замена схемы АРТ на такую, при которой проявившиеся побочные эффекты исчезнут.

Чем больше препаратов доступно врачу, тем проще ему решать проблемы, появляющиеся у ВИЧ-инфицированных при длительном приеме АРТ. Перебои с наличием необходимых препаратов, необходимость периодически менять лекарственные средства с тех, на которых установился неопределяемый уровень виремии, на те, которые “закупили в этот раз”, приводят к тому, что ожидаемый клинический эффект лечения не достигается, человек теряет веру в возможность контролировать болезнь и отказывается принимать препараты. [30]

Повышение доступности препаратов для пациентов с ВИЧ.

Специалисты, которые занимаются лечением ВИЧ на местах, заинтересованы в том, чтобы АРТ стала более доступной для пациентов. Повлиять на закупки препаратов они не могут, потому вносят предложения типа организации выдачи антриретровирусных препаратов через аптечную сеть, а не только в Центрах СПИДа. С одной стороны, это явно облегчит процесс ежемесячного получения лекарств от государства. С другой, все эти нововведения никак не повлияют:

На сроки начала терапии (для получения бесплатных лекарств все так же придется дожидаться значительного подавления иммунной системы, роста вирусной нагрузки, появления вторичных инфекций и других проблем со здоровьем.

На выбор подходящей и эффективной схемы лечения, так как бесплатно могут выдать только то, что закупается.

Россиянам и гражданам стран СНГ приходится заботиться о своем благосостоянии самостоятельно. Регулярно приобретают антиретровирусные препараты всего примерно 10% ВИЧ-инфицированных. В основном, это индийские препараты, которые нужно заказывать из другой страны по почте.

Невысокое качество дженериков индийского производства, проблемы с пересылкой, недостаточная информированность людей, живущих с ВИЧ о возможности самостоятельного приобретения лекарств приводит к тому, что многие из тех, кому нужно лечение, этого лечения не получает.

На территории РФ можно приобрести дженерики производства AVA Pharmaceuticals. Перечень лекарств компании включает как моно-, так и комбинированные антиретровирусные средства. По составу, дозировкам, заявленным эффектам препараты AVA Pharm. Полностью соответствуют оригинальным препаратам, широко применяемым в Европе и США. Стоимость дженериков на 1-2 порядка ниже оригиналов, что делает их доступными широкому кругу лиц, в том числе и со средним достатком.

Список литературы:

          1. Справка «ВИЧ-инфекция в Российской Федерации в первом полугодии 2019 года» Министерства здравоохранения РФ.
          2. Еременко Н. Н., Губенко А. И., Зебрев А. И., Лысикова И. В. «Современные подходы в лечении ВИЧ-инфицированных больных». Ежеквартальный рецензируемый научно-практический журнал «Ведомости НЦЭСМП». №2, 2014 год.
          3. Ростова Н. Б., Иванова Э. С., Гудилина Н. А., Киселева О. В. «Антиретровирусная терапия: подходы к лечению и реальная практика назначений при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов». Медицинский альманах. № 1 (41), март 2016 года.
          4. Клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых» Министерства здравоохранения РФ за 2019 год.
          5. Petruccioli E., Chiacchio T., Navarra A., Vanini V., Cuzzi G., Cimaglia C., Codecasa LR., Pinnetti C., Riccardi N., Palmieri F., Antinori A., Goletti D. «Effect of HIV-infection on QuantiFERON-Plus accuracy in patients with active tuberculosis and latent infection: QFT-Plus in HIV infected individuals».
          6. Hermans L.E., Carmona S., Nijhuis M., Tempelman H.A., Richman D.D., Moorhouse M., Grobbee D.E., Venter W.D., Wensing A.M.J. «Virological suppression and clinical management in response to viremia in South African HIV treatment program: A multicenter cohort study».
          7. Castilho J.L., Rebeiro P.F., Shepherd B.E., Nash R., Adams R.S., Turner M., Furukawa S.S., Hulgan T., Koethe J.R., Sterling T.R. « Mood Disorders and Increased Risk of Noncommunicable Disease in Adults With HIV”.
          8. Crockett K., Entler K., Brodie E., Kempf M., Konkle-Parker D., Wilson T., Tien P., Wingood G., Neilands T., Johnson M., Weiser S., Turan J., Turan B. «Brief Report: Linking Depressive Symptoms to Viral Nonsuppression Among Women With HIV Through Adherence Self-Efficacy and ART Adherence”.
          9. Ho S., Stenhouse R., Holloway A. « Understanding HIV-positive drug users’ experiences of taking Highly Active Antiretroviral Treatment: the Identity-Value-Conscious engagement Model”.
          10. World Health Organization. «Policy brief: updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV: HIV treatment, interim guidance». 2018 год.
          11. World Health Organization, Kanters S., Zoratti M., Forrest J., Humphries B., Campbell J., Jansen J. «Web annex B: systematic literature review and network meta-analysis assessing first-line antiretroviral treatments: updated recommendations on first-line and second-line antiretroviral regimens and post-exposure prophylaxis and recommendations on early infant diagnosis of HIV: interim guidelines. Supplement to the 2016 consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection». 2018 год.
          12. Рекомендации Европейского клинического общества СПИДа 9,0, 2017 года.
          13. Рекомендации Европейского клинического общества СПИДа 10,0 за 2019 год https://www.eacsociety.org/files/eacs_gudelines_2019_rus.pdf и Перечень изменений в 10 версии Руководства по сравнению с 9. https://eacs.sanfordguide.com/contents/changes-v9-1-to-v10-0
          14. Recommendations for the Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant Women with HIV Infection and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States.
          15. Брошюра «Усталость от АРВ-терапии». Ассоциация «E.V.A.», 2017 год.
          16. Кравченко А. В., Канестри В. Г., Максимов С. Л. «Парентеральные вирусные гепатиты у больных ВИЧ-инфекцией». Журнал для специалистов, работающих в области ВИЧ/СПИДа и ассоциированных заболеваний «Шаги профессионала». Спецвыпуск июля, 2016 год.
          17. Шалдина М. В., Пирогова А. И. «Антиретровирусная терапия как основной метод лечения ВИЧ-инфекции». Вестник совета молодых ученых Челябинской области. №4 (19), том 2.
          18. Юрин О. Г., Ефремова О. С. “Европейские и американские рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции”. “Медицинский совет”. №4, 2017 год.
          19. Кравченко А. В., Максимов С. Л. “Новый ингибитор интегразы ВИЧ долутегравир в схемах антиретровирусной терапии у пациентов, ранее не получавших лечение”. “Журнал для непрерывного медицинского образования врачей” №4, 2015 год.
          20. Шахгильдян В. И. “Ингибиторы интегразы ВИЧ — основа безопасной и эффективной антиретровирусной терапии”. “Медицинский совет”. №4, 2017 год.
          21. Pedro Cahn “Durable efficacy of dolutegravir (DTG) plus lamivudine (3TC) in antiretroviral treatment-naïve adults with HIV-1 infection — 96-week results from the GEMINI studies”. Материалы конференции “The 10th International AIDS Society Conference on HIV Science (IAS 2019)”, июнь 2019.
          22. Jean van Wyk “Switching to DTG+3TC fixed dose combination (FDC) is non-inferior to continuing a TAF-based regimen (TBR) in maintaining virologic suppression through 24 weeks (TANGO Study)”. Материалы конференции “The 10th International AIDS Society Conference on HIV Science (IAS 2019)”, июнь 2019.
          23. Orcin C. “Once-Daily Doravirine in HIV-1-infected, antiretroviral naive adults: an integrated efficacy analysis”. Abstract № 501. CROI 2019.
          24. Jean-Michel Molina, Kathleen Squires, Paul E. Sax, Pedro Cahn, Johan Lombaard, Edwin DeJesus, Xia Xu, Bach-Yen T. Nguyen, George Hanna, Carey Hwang. “DORAVIRINE IS NON-INFERIOR TO DARUNAVIR/R IN PHASE 3 TREATMENT-NAÏVE TRIAL AT WEEK 48”. Материалы конференции “CONFERENCE ON RETROVIRUSES AND OPPORTUNISTIC INFECTIONS”. March 8–11, 2020.
          25. Margolis D et al. “Long term efficacy, safety and durability of CAB and RPV as two drug oral maintenance therapy – LATTE week 312 results”. IDWeek, Washington, DC, abstract 2840, 2019.
          26. Taramasso L et al. @First-line antiretroviral therapy with efavirenz plus tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine or rilpivirine plus tenofovir disoproxil fumarate/emtricitabine: a durability comparison”. HIV Medicine, online edition, DOI: 10.1111/hiv.12628, 2018.
          27. Ryom L, Lundgren J, EL-Sadr W et al for D:A:D Lancet HIV 2018 Jun:5(6): e291-e300.
          28. Кирилюк А. А., Петрище Т. Л. “Анализ рынка антиретровирусных лекарственных средств США, Европейского союза, Российской Федерации и Республики Беларусь”. Научно-практический рецензируемый журнал “Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики”. № 2, 2015 год.
          29. Кугач В. В., Петрище Т. Л., Кирилюк А. А. “Международные и национальные инициативы обеспечения доступности антиретровирусной терапии”. Научно-практический рецензируемый журнал “Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики”. № 2, 2014 год.
          30. Кусаинова А. Ж., Нугманова Ж. С. “Приверженность как ключевой элемент в успешности антиретровирусной терапии”. “Вестник казахского национального медицинского университета”. 2019 год.
Больше информации на наших каналах в соц. сетях
Просматривая этот сайт вы соглашаетесь с условиями использования файлов cookie и пользовательским соглашением сайта , а также подтверждаете, что вам уже исполнилось 18 лет
Согласен
Здравстуйте, ваш город Ашберн?
Оставить отзыв